EFECTOS DE LOS TRASTORNOS POR ANSIEDAD SOBRE LA ATENCIÓN

            El análisis semiológico de la ansiedad muestra frecuentes trastornos cognitivos.  Algunos de  ellos son: alteraciones en la noción del tiempo, percepción  anormal del esquema corporal y trastornos de la atención. La ansiedad patológica, muestra por ejemplo, la focalización y desplazamiento de atención sobre un peligro subjetivo. En la ansiedad  crónica la atención  es más inestable y hay una disminución específica en la atención voluntaria, que parece estar relacionada con trastornos mnésicos.

            La ansiedad puede ser considerada como una emoción en el sentido cognitiva. La respuesta emocional a la falta de control cognitivo sobre las señales recibidas del propio ambiente.  La respuesta emocional a la falta de control cognitivo sobre las señales recibidas del propio ambiente.  La ansiedad es señal de la alteración de ese orden sin el cual no hay adaptación posible. El caos, la falta de orden o coherencia puede venir por tres factores, 1) un evento externo imprevisible, 2) la ausencia de una respuesta adaptativa apropiada, 3) la alteración del proceso cognitivo de  hipótesis que relaciona el evento percibido con las diversas categorías cognitivas. 3) la alteración del proceso cognitivo de  hipótesis que relaciona el evento percibido con las diversas categorías cognitivas.  La falta de maestría cognitiva, explica la preponderancia del componente inhibitorio en la ansiedad, ningún comportamiento puede ser considerado como apropiado

Summary:

Cognitive disorders & anxiety
The semiological analysis of anxiety shows frequents cognitive impairments.
So called sensory symptoms are not uncommon. Some of them are alterations in the notion on time lapse, abnormal perception of one’s own body, and unreality.
Certain forms of temporal epilepsy present themselves in a similar way. In pathological anxiety a focusing of the attention on a subjective danger- which seems to be immediate, can be added
In chronic anxiety, attention is more unstable and there is a specific decrease in voluntary attention, which seems to be related to a frequent complain, the memory impairments.
Neuropsychological studies seem to show a difference between right and left hemispheres on the regulation of emotional process.
Key words: Cognitive process / attention / Anxiety / memory / hemispherical dominance

Résumé L’étude de la anxiété met en évidence la fréquence des troubles cognitifs associes aux états d’angoisse (panique) et aussi l’anxiété généralise ou phobique. Pendant les crises d’angoisse les symptômes “sensorielles”, i.e. dépersonnalisation, altérations de la perception du temps écoule, déréalisation, n’est pas rare. Ces troubles sont semblables a ceux de la épilepsie temporale et ils s’ajoutent à une focalisation de l’attention sur un danger subjectif. Dans les états d’anxiété généralisée, l’attention volontaire semble être affaiblie, lies certes, a des troubles de mémoire à court terme. Les études neuropsychologiques, montreraient une inégalité de la régulation des processus émotionnels par les hémisphères cérébraux. L’intérêt de étudier les fonctions cognitives semble évident.
Mots clés: mémoire / attention / anxiété/ processus cognitifs/ dominance hémisphérique

         La semiología de los trastornos por Ansiedad, presenta un espectro sintomático sumamente rico y variado. Se puede presentar al conjunto, bajo tres aspectos: el psicológico, el somático y el comportamental. La ansiedad puede ser considerada como una emoción cognitiva.  La respuesta emocional a la falta de control cognitivo sobre las señales recibidas del propio ambiente.  La ansiedad es señal de la alteración de ese orden sin el cual no hay adaptación posible. El caos, la falta de orden o coherencia puede venir por tres factores, 1) un evento externo imprevisible, 2) la ausencia de una respuesta adaptativa apropiada, 3) la alteración del proceso cognitivo de  hipótesis que relaciona el evento percibido con las diversas categorías cognitivas.  La falta de maestría cognitiva, explica la preponderancia del componente inhibitorio en la ansiedad, ningún comportamiento puede ser considerado como apropiado

Introducción

Los trastornos por ansiedad presentan manifestaciones clínicas, particularmente ricas. Es posible  presentar su fenomenología,  en base a tres registros: el somático, el psicológico-cognitivo y el comportamental. A pesar estar los mismos profundamente interrelacionados, en este artículo se abordaran las perturbaciones inherentes a los aspectos psicológicos y especialmente los cognitivos, es decir, a la adquisición y el tratamiento de la información que recibe el sistema nervioso central.

Los diferentes niveles de análisis

         El enfoque de la patología por ansiedad que propone el paradigma cognitivo, permite trazar dos grandes aspectos a tratar e investigar: 1.- El Neuropsicológico: Son las grandes funciones instrumentales, que entran en juego en la percepción, el tratamiento y la adquisición de información, es decir: la memoria, la atención, el aprendizaje etc. Estas son englobadas, en algunos casos, dentro de las así llamadas “Funciones Mentales Superiores”. Esta aproximación es, en cierta medida reduccionista e intenta la comprensión de mecanismos funcionales. Puede permitir interesantes estudios de correlación entre investigaciones neuro-anatómicas y psicofisiológicas. Más adelante se presentará un ejemplo de ello, que son los estudios de dominancia hemisférica.

2.- El Cognitivo: Se ocupa del estudio de las representaciones mentales, es decir los diferentes sistemas para el proceso de la  información,  y sus asociaciones a las diferentes emociones. Esta vía de investigación es fundamentalmente más clínica, y más abarcadora que la precedente y permite  hipótesis tendientes a intervenciones terapéuticas específicas.   Aunque en el estudio de los trastornos por ansiedad, se utilizan ambas vías de abordaje, los estudios actuales demuestran en forma creciente, las distorsiones cognitivas específicas en, y de los pacientes ansiosos.

I.Aspectos clínicos

Desde el punto de vista clínico, los trastornos cognitivos, son frecuentemente citados por los pacientes, sea en consulta ambulatoria o en hospitalizados. Un estudio realizado en una población de 60 pacientes, de ambos sexos, con edades comprendidas entre 19 y 55 años que presentaba diversos trastornos por ansiedad, presento un 62% de trastornos de la concentración y 56% de dificultades mnésicas. En el mismo se utilizó como criterio de exclusión la existencia de un  diagnóstico de depresión (eso es todo otro diagnóstico del eje I del DSM-III-R, era excluido) 

Otro estudio llevado a cabo en el NIMH en Estados Unidos, se interesó muy particularmente en las modificaciones sensoriales y cognitivas, referidas por pacientes con diagnóstico del DSM III-R de ataques de pánico con agorafobia (300.21). Se trata de modificaciones sensoriales, cognitivas y especialmente emocionales que se presentan, los sujetos en forma transitoria, y relacionadas con los episodios de ansiedad. Es una variedad polimorfa de síntomas, y es una queja referida muy frecuentemente en la consulta.

Existe un cuestionario para la evaluación de este tipo de síntomas. (Silberman) El mismo esta compuesto de 52 ítems y su análisis revela las siguientes categorías: Alucinaciones, ilusiones sensoriales, ilusiones cognitivas, distorsiones temporales, automatismos motores y modificaciones del curso del pensamiento.

Estudiamos una población de 30 pacientes provenientes de consultorios externos o de salas de internación, con un espectro de trastornos ansio-depresiva variada. Fueron evaluados mediante los cuestionarios de Beck (depresión), Hamilton depresión, Spilberg ansiedad (característica), así como cuestionarios de ingreso como B.P.R.S. y una versión modificada del AMPP-4. Se excluyo sujetos con un Hamilton depresión por encima de 22 y asimismo toda otra patología psiquiátrica. La evaluación neurológica realizada fue clínica, así como un Mini-Mental Test, y aquellos pacientes con indicios de alteración neurológica, también fueron excluidos. Los resultados obtenidos por el test de Silverman fueron significativos de alteración en las categorías previamente mencionadas, encontrándose esto dentro de los parámetros habituales dentro de estas poblaciones. Sin embargo, la naturaleza de los síntomas sensoriales difería según la subpoblación. Por ejemplo en pacientes que padecen ataques de pánico con agorafobia, las alteraciones de la percepción sensorial, son especialmente frecuentes, así como sensación de despersonalización y de irrealidad. Estos síntomas pueden llegar en algunos casos, a verdaderas ilusiones. En este caso las ilusiones visuales (distorsiones de contornos, distancias, cambios de tamaños etc.) son las más frecuente referidas. Cuando se presentan estas ilusiones, existen varios con alteraciones del curso del pensamiento, y de la percepción temporal. Aquí  el paciente hace referencia a una aceleración incontrolable o, a la inversa, un bloqueo completo de los procesos cognitivos, durante la crisis de pánico. Es interesante notar que las alteraciones de la percepción temporal  en pacientes con depresión, que presentan otra especificidad en la vivencia temporal, son similares a las citadas previamente, para los pacientes con trastornos por pánico, durante el curso de una crisis de angustia, intercurrente con su depresión. El clínico, se encuentra frecuentemente sorprendido por la intensidad de los sentimientos de desrrealización y la pérdida de referencias espaciales en el mundo circundante. Su correlación  característica, es la búsqueda de puntos de reparo visuales o táctiles. Estos episodios por un mecanismo de refuerzo comportamental, basado en la repetición, originan una angustia de intensidad creciente, episodio tras episodio, por los mismos comportamientos básicos de huida y pedido de ayuda. A pesar de lo expuesto debemos recordar que estas modificaciones cognitivas, con su consiguiente correlato comportamental, se presentan, aunque de manera menos frecuente y con menor intensidad, en cuadros de ansiedad crónica intensa, es decir no son distintivo o diagnóstico "per. se" de ataque de pánico con agorafobia.

ASPECTOS NEUROPSICOLOGICOS  Si bien las alteraciones cognitivas son puestas en evidencia en el examen clínico, la detección es realizada por medio de tests exclusivamente neuropsicológicos. Sin embargo estos estudios se han limitado a dos dominios: Los procesos atencionales y el tratamiento hemisférico de las emociones. Las alteraciones (en plural, ya que presentan varias modalidades)  de la atención, han sido estudiadas entre otros por Eysenk en el Instituto de Psiquiatría de Londres, siendo sus trabajos, la referencia en el área. En estudios llevados a cabo sobre voluntarios sanos, habitualmente estudiantes, pudo demostrar que el componente psicológico de la ansiedad, es fuente de fenómenos cognitivos parasitarios, que disminuyen la posibilidad de un correcto tratamiento del estímulo (en este caso la información), y alteran específicamente la capacidad de memoria inmediata operatoria. Según estas mismas experiencias, los factores somáticos de la ansiedad  tendrían una influencia limitada sobre este proceso. La competencia entre  información pertinente o adecuada (estímulo)  e información inadecuada (ansiedad), modifica la selectividad de los procesos atencionales, y necesitaría un mayor esfuerzo de atención por parte del sujeto. Esto se traduce por una menor eficacia, especialmente observable en tareas más complejas (a estímulos de disparidad creciente). Un caso muy elocuente y simple a la vez es el siguiente: A un sujeto con un nivel clínicamente detectable de ansiedad, se le presentan por medio de una computadora (digit-span), sobre la pantalla de la misma, cifras, que desaparecen luego de algunos milisegundos. La atención selectiva, necesaria  para  el recuerdo de estas cifras, entra en competencia con la atención dada a ideas ligadas a la ansiedad (distorsiones cognitivas) y llevarían por ello a una mayor distractibilidad, acompañada de la disminución de capacidades mnésicas. La resultante es una selectividad (es decir la relación estímulo/ausencia del estímulo)  mayor, pero más limitada y especialmente más lábil. Esta labilidad  podría explicar en alguna medida, la dificultad de concentración así como las dificultades en la memoria inmediata, quejas presentadas o referidas por estos pacientes. El segundo aspecto de la cuestión, es  la hipótesis según la cual existiría un  predominio hemisférico derecho, en la regulación de los comportamientos emocionales. De una manera general en las lesiones del hemisferio no dominante se observan modificaciones significativas en el discurso, en la comunicación no verbal y en la expresión facial. A la percepción neutra, temporal, secuencial, y analítica del hemisferio izquierdo, se opondría una más emocional, simultanea, espacial y global, del hemisferio derecho (Bear 1986). Varios estudios han demostrado en sujetos sanos o en pacientes con muestras de ansiedad patológica, que una situación ansiogénica, podía producir ciertas modificaciones, en ciertos indicadores de la actividad específica hemisférica. Entre estos citemos el movimiento lateral de los ojos (Schwartz 1975), visión taquiscópica (Duda 1984), tests de atención auditiva derecha - izquierda (Shearer 1981), o de la discriminación visual periférica o central. A pesar de que la mayor parte de los trabajos proponen una actividad predominante del hemisferio derecho durante episodios de estrés o ansiedad patológicos, son varios los factores que influirían en estas respuestas.   

Tyler y Tucker (1982) proponen la necesidad de diferenciar entre ansiedad patrón o característica y ansiedad señal o estado. La importancia de esta diferenciación  puede llegar a ser más evidente, para la certitud diagnóstica. La primera -ansiedad patrón-, es aquella que es independiente del episodio actual y forma parte de la personalidad del individuo. La segunda por el contrario, está ligada al estímulo ansiogénico. Varias escalas se utilizan para medir estas dos modalidades de la ansiedad, y citemos entre ellas la batería de Spilberger.

La distinción entre dos modalidades de ansiedad, presenta, aparte de un interés diagnóstico y nosológico, una diferencia funcional fundamental. En los sujetos que presentan un bajo score  en la ansiedad patrón, la ansiedad estado provocaría un aumento de las performances del hemisferio derecho, mientras que en aquellos con un índice alto, las respuestas durante un episodio ansiogénico (ansiedad estado), serían más pobres. En este último caso, habría una mayor actividad del hemisferio izquierdo, que estaría relacionado con un tipo específico de percepción y así explicaría, las alteraciones de la atención observadas en cuadros que cursan con ansiedad patológica.

Los estudios estructurales y funcionales (EEG, Mapeo cerebral, Tomografía por emisión de positrones) llevados a cabo de una manera sistemática en pacientes con diferentes cuadros de ansiedad, sugieren un aumento relativo del hemisferio derecho en su totalidad o parcialmente en alguna de sus estructuras. En este sentido es interesante notar que la administración de benzodiacepinas a dosis infraterapéuticas, parece mostrar una disminución más marcada en el hemisferio derecho que el izquierdo, de la actividad metabólica (Buschbaum-1987) y del débito sanguíneo cerebral (Matthew-1985).

Conclusiones

La alteración de ciertas funciones cognitivas, (la atención, memoria inmediata, percepción) es un corolario frecuente de la patología ansiosa y que no está ligada simplemente a la intensidad de los síntomas presentes. Esta constatación implica que la ansiedad detectada en el curso de otras afecciones psiquiátricas (depresión, esquizofrenia), debe ser tenida en cuenta en la interpretación de resultados de evaluación de la performance cognitiva. Por otra parte, en función de esto último, existiría sumo interés en evaluar a la ansiedad de una manera específica y sistemática, dándole especificidad a su existencia junto a los síntomas específicos de la patología en cuestión. Así, la inhibición detectada en el curso de una depresión debería ser estudiada también desde la perspectiva de una inhibición ansiosa. Por último, es de desear una colaboración más estrecha entre diferentes las diferentes vías de investigación: neuropsicológicas, imágenes funcionales y la psiquiatría. Esto nos podrá mostrar caminos fructíferos, para la comprensión psicopatológica, fenomenológica y anatómica, de la ansiedad.

Bibliografía

BearD.M. (1983) La spécialisation hémisphérique et les fonctions émotionnelles chez l’homme.Rev. Neurol. (Paris) 1,23/33

Beck a. & Emery G. (1985) Anxiety disorders & phobias Basic Books. New York

Boulenger J., Bierer L, Uhde T. Silberman E. & Post R. (1986) Psychosensory phenomena in panic & affective disorders. In Biological Psychiatry -Elsevier Science Publications

1986  Boulenger J. & Uhde T.(1987) Crises aiguës d’angoisse et phobies. Ann. Med. Psichol. 145 113-131