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  Terapias Cognitivo - Comportamentales

TERAPIA COGNITIVA DE LOS TRASTORNOS ALIMENTARIOS

LA OBESIDAD [1]

Vamos a hablar desde el lugar que nos ha sido propuesto, es decir la obesidad, aún cuando las generalizaciones referentes a los TCA se pueden mostrar adecuadas.
      Primero.; Obesidad es la acumulación excesiva de grasa en el cuerpo.  Por convención se habla de un incremento por encima del 20 % del peso ideal. Hablando en forma genérica la obesidad es dada por un balance positivo entre los insumos y el consumo. Más recientemente se ha ido afirmando la idea de la regulación interna del peso.
      Porqué Obesidad en la práctica psy? Es un tema inherente a nuestra realidad?
      En Gral. las estadísticas de consulta en nuestra realidad son escasas, y los que primero reciben esto son especialistas u obesólogos. Esta situación sin embargo era bastante frecuente también en los TCA en Gral., aún cuando la descripción como problema psy era de antigua data. En 1689 Morton y en 1872 Gull realizan descripciones de anorexia. En las clasificaciones no figura como entidad.
Ningún análisis de la problemática en trastornos alimentarios, puede estar hoy aislada de la impronta que ejerce la sociedad y en particular los medios.
       La evolución del concepto de imagen corporal y peso, ha estado durante toda la historia ligado a determinantes antropológicos: culturales, Étnicos, socioeconómicos etc. Por ejemplo en ciertos pueblos de Asia de la antigüedad, el tamaño de los lideres era una referencia comparativa del poder de este. En otros casos a la sabiduría, valentía o los valores espirituales.
      En USA se ha demostrado que la primera generación de inmigrantes de países subdesarrollados, tiene porcentajes de obesidad mayores a los de la media de la población.
      Por otra parte la obesidad se encuentra 5/6 veces en mayor proporción en clases bajas que altas.
      En la era en la que vivimos, llamada era del vacío, Light o postmoderna, la problemática de lo individual, del cuerpo, del Éxito, se  ve más y más representada, y por ende, esta problemática, forma parte de la consulta que nosotros recibimos a diario.
      Estos elementos y muchos otros han influido sobre la imagen  que se recibe mediaticamemte. La gente importante y triunfadora, es delgada y alta. En las escuelas de márketing o de dirección empresarial, se presentan estudios estadísticos sobre el Éxito de los altos y flacos. Algunas empresas contratan personal no solo por su delgadez sino por su altura y este es un dato que podemos visualizar hasta en congresos médicos.
      No todos los obesos tienen un conflicto con su propia imagen corporal. Ahora, una parte de  la población vive muy conflictivamente esta interpretación de la imagen corporal como signo y base de el fracaso social. Los flacos triunfan.....símil con Winners don´t use drugs, los perdedores, pueden ser adictos, gordos y padecer de otros males casi bíblicos.
      El paradigma de los tiempos ser que El Éxito personal, es ser o, y aquí nuestro problema, convertirse en delgado, como primer valor, frente a los cuales se subordinan otros, cuando hace 20 años el cambio será uno de personalidad. (Película; El profesor...). La sanción social varia cualicuantitativamente según las clases.
      Los modelos han cambiado. Vemos una imagen de..... y la comparación actual.
      Es decir la sociedad es sometida a múltiples y constantes mensajes, que refuerzan ideas simples, Éxito / imagen. En el congnitivismo hablaremos de distorsión cognitiva, pensamiento dicotómico, abstracción selectiva ......y contradictorias.
      Al mismo tiempo estamos sometidos a un mensaje tendiente al consumo.....bulímico, la compulsión es de moda.      
      En Europa y estados Unidos, ya no solo la compulsión de la adicción a las drogas, o a la comida, sino la compulsión a la comida, la violencia compulsiva no olvidemos la relación entre la bulimia y las conductas agresivas, robos etc. a las compras, existen grupos de Compradores compulsivos, el 2*1, la compra por 1 peso, no importa que, hay de jugadores compulsivos,....Podemos hasta cambiar el cuerpo en 2*1, rápida y fácilmente.
      La oferta de medios para adelgazar y la presión de estos es inmensa y mueve también un enorme negocio. Se postula básicamente la necesidad de otro cuerpo, pero al mismo tiempo la facilidad, lo superficial otra vez para lograr esto.
      Es decir parece que nuestro margen de maniobra se ha visto restringido, y ya respondemos a nuestra historia, sino a dictados, nuestro cuerpo ya no debe ser el nuestro sino otro, ningún cuerpo, sino varios, el ideal.., nuestro mundo es de imagen, fragmentado y rápido.
      Vamos a dejar el tema de la sociedad para dar la oportunidad a un debate más amplio, e iremos entrando en el de la obesidad más específicamente.
       La edad es un factor de incremento, ya que encontramos una tasa de crecimiento a partir de los 20 años, hasta los 50/55, para luego comenzar a caer.
      Si bien se han intentado establecer un patrón de personalidad obesa, esto no ha sido positivo.
      La complicaciones emotivas de la obesidad son varias. Las más frecuentes son:

Diapo complicaciones

1/ Trastornos alimentarios
      Desarrollo de conductas anoréxicas o bulímicas típicas o desarrollo de TCA no específicos, Conductas ritualizadas etc. -Síndrome de alimentación nocturna-

2/ Complicaciones por regímenes
      Hablar de la dieta como productora de bulimia.
      Comportamientos compulsivos
      TCA
      Ansiedad
      Depresión

3/ Denigración-insatisfacción con  la imagen corporal
       En este subgrupo se encuentran aquellos en que la obesidad reviste una historia más precoz y/o más prolongada, y es asociada con mayor frecuencia de TCA

4/ Patologías que pueden cursar con obesidad
Depresión mayor
Ansiedad generalizada
Ciertas formas de TOC
Bulimia[2]

       En un primer momento la situación es de establecer un diagnóstico diferencial, ya que existen muchas patologías que cursan con obesidad. Al mismo tiempo las patologías psiquiátricas son diversas. Es decir Obesidad por causa psy y otras. Como todo otro cuadro la morbilidad es importante con tratos inadecuados.
      La base del tratamiento, en los enunciados, es extremadamente simple: establecer un balance negativo entre los ingresos y los egresos.
      Nosotros intentaremos básicamente otra cosa el cambio de patrones, explícitos al problema y subyacentes.
A los fines del tratamiento se puede dividir en
            Leve -40%
            Moderada 40/50 %
            Grave 50 y + %

      En función de ello, el trabajo es realizado desde el comienzo en forma de una red de tratamiento, interdisciplinario, en la cual se establece contacto con clínicos y/o nutricionistas, endocrionólogos etc, o para evaluar el real estado del paciente.
      Es evidente que en el caso de ser una patología con una fuerte impronta somática se buscar· resolver esta situación en un comienzo. Esto también es parte del tratamiento, quizás en una  fase más informativa y educativa.

1.Evaluación

       Cómo ve el problema el paciente?
      Los pacientes llegan con una demanda múltiple expresada vía la gordura en forma de queja, en ese primer momento se ayudar a aclarar algunos puntos específicos.
      Como en otras modalidades de tratamiento se realiza-elabora una lista de problemas entre las cuales se ubica el sobrepeso. Es decir se utiliza la técnica de resolución de problemas, y uno de ellos es la obesidad, otro es la falta de control frente a los estímulos etc.
      En general el paciente obeso restringe su vida de manera de no exponerse a las criticas que motivar y confirmar la valoración peyorativa que provoca su figura, siendo esta restricción social a la exposición uno de los problemas.
      Otro de los problemas es la frecuencia de recaídas, que genera una sensación de incapacidad para retener el control y por ende pasibles de evolucionar a otras patologías. Una paciente anoréxica con ejercitación extrema, nos contaba que si ella dejaba de hacer las 6 hz. de gimnasia diaria, sin duda caería en la obesidad. aquí se puede ver el pensamiento dicotómico.
      Por otra parte, existe una deficiente integración social. Chicos que son apartados de las actividades deportivas de sus colegios y por ende de otras actividades. Entonces uno de los aspectos inmediatos es lograr sacar al sobrepeso de ese encapsulamiento, que actúa como verdadera distorsión cognitiva.
      Otro ejemplo de abordaje es la posibilidad de aplicar el modelo de tratamiento de las adicciones, ya han sido mostradas algunas relaciones de las compulsiones entre si.
      Al paciente se le explican las bases del tratamiento. En este caso los pacientes tienen cierta facilidad a realizar la autoevaluación ya que tienen una entrenamiento en regímenes.
      Se administran hojas de autoevaluación, ideadas para cada paciente, en Gral. con las creencias o problemas detectados en las primeras entrevistas. Esta es una paciente obesa que temía padecer un TCA.
      Al mismo tiempo se utilizan listados de alimentos que son habituales en los TCA en los cuales los alimentos están ordenados alfabéticamente, para que expliquen las creencias que tienen respecto a la alimentación. Se utilizan mucho las hojas monitoreo 
      Al mismo tiempo se puede utilizar unos recortes de revistas, de personajes públicos en Gral. para que comenten cuales son las asociaciones que hacen al respecto / Avisos / imágenes (Inst. dietas).........que opina/ asociación libre-
      En caso de sospecha de TCA se utiliza la batería habitual en estos casos.  

Conductas y Rituales alimentarios
Se evalúan las conductas y rituales alimentarios si los hubiere

Otro aspecto es el tratamiento de sicopatología asociada
Para ello en general se hace pasa r a todos al ingreso a una evaluación standart de ansiedad y depresión, evaluando el real impacto de estos en su problema.

I∫ Tiempo: Aspectos educativos, informativos y Comportamentales         

      Habitualmente se ha ido informando y cotejando ciertas creencias erróneas de los pacientes, en momentos precedentes.
      Se sugiere y/o se suministra literatura, fuera de la de los regímenes ( de las cuales están sobre informados)
      Se habla de los diferentes modelos que implican la regulación del peso corporales tema de las calorías como creencia.
      Por ejemplo para los binge-eating. Se explican la consecuencias. La ineficacia del vómito como modo de regulación y control.
      Los efectos adversos de los regímenes. Dieta....ruptura (caída)....pérdida del control, ideas asociadas......episodios de binges
     Aquí es necesario mencionar la participación de la familia, ya que en las indicaciones que se darán, ser necesaria su ayuda. Por otra parte en Gral. la familia es portadora de algunas de la creencia erróneas, y por ende es necesario aclararlas.

Aspectos comportamentales
      Pasaje a un modelo menos sedentario con la inclusión según el modo usado en ciertos depresivos de mayor actividad física

Prescribir patrones de alimentación regulares....nutricionista

Control de los estímulos
      No realizar otras actividades mientras come
      Definir un lugar para comer y finalizar la comida
      Limitar la comida disponible, esto es no comer de envoltorios, fuentes (helado del envase de 5 Kg.).
     Dejar comida en el plato
     Establecer una lista de comida que pueden actuar como disparadores, comidas peligrosas.
     Decidir las compras de comida en el hogar, en base a la alimentación y luego realizar la compra ateniéndose a esto. Es decir planificar una dieta y no consumir a la demanda.

Abordaje cognitivo
      Se trabaja en base a las hojas, en especial a las  que pudo haber ocurrido un episodio en particular.
      Se evalúa una lista de estímulos que podrían provocar respuesta, fotos antiguas, ropa de otra Época, una comida conflicto, compararse con otros y evaluar las respuestas, ideas automáticas.
      Se idéntica un pensamiento problemático.
      Reducir una idea a su núcleo
Estoy gorda/ Soy gorda / parezco
      Buscar una respuesta para la resolución del problema
      Plantear y cuestionar los planteos
e.g. Debo estar delgada para triunfar
      No ser delgada es no ser feliz
      Autoindulgencia es igual a debilidad
      El Éxito debe ser total

Analizarlo desde otra perspectiva
  Desde lo social
  Qué gana con estos planteos?
      Ver un planteo más fácil y engañoso de la propia vida ( todo se reduce a ser gorda o flaca)
      Ser gorda puede ser no responsable de nada de lo que hago.
Causa que lo mantienen
Entrenamiento a la resolución de problemas
Situaciones posibles
Prueba y solución

Distorsiones cognitivas más habituales - Creencias (cogniciones) sobre la alimentación
Se evalúa la existencia de Ideas automáticas y creencia y se las identifica /Identificarlos
Ideas disfuncionales.
Creencias sobre si mismo A diferencia de los TCA no existe un trastorno claro de la imagen corporal, aún cuando hay unas inferencias  o creencias derivadas de esta imagen.  Existe una valoración en función en función de esta. diapo distorsiones cognitivas
      Una característica distrosión cognitiva es el pensamiento dicotómico y la realización de juicios concluyentes que adoptan la forma de una verdad irrefutable i.e. tengo un metabolismo lento, distinto etc.
*Abstracción selectiva:
Ayer me fui de régimen / no voy a poder continuar/nunca cumplo nada/soy una fracasada
*Generalización
*Magnificación
*Personalización Esa gente me mira por mi gordura
*Pensamiento supersticioso No puedo disfrutar de .....por ser gorda
*Pensamiento dicotómico

Técnicas
Expresión en voz alta de las ideas automáticas
Descentrar Si alguien piensa esto (lo expresado) Ud. Que diría
Desdramatizar la situación
Cuestionamiento del debería
Pruebas de realidad frente a sus creencias
   La psicoterapia de la obesidad no sustituye a los abordajes convencionales, sino que los complementa. Los aspectos sobresalientes de estos tratamientos comparados con los convencionales, han sido una menor tasa de recaidas y por ende mantenimiento de peso sin conductas ritualizadas asociadas (La pastilla, dietas K etc), así como un mejor manejo de las variables clínicas y de comportamiento ( cultura alimentaria, higiene) y por ende un mayor impacto en el grupo. Menor incidencia de caída en TCA. Alta en tratamientos convencionales.
      Buenos resultados  se han visto en población adolescente.
      Los inconvenientes, y eso es parte del porcentaje de abandonos es que es menor al de las expectativas de los/las pacientes ( no me vas a decir que a vos no te gustan esas). Se le explicó que la dificultad era que esas imágenes era una de excepción por su belleza al que iba asociado la delgadez.

 



[1] Dr.Enrique De Rosa PsyGnos. Centro de Estudios Cognitivos informes@consultapsi.com - T-fax (54-11) 43-13-09-95

[2]     Episodios de atracones      
Sensación de pérdida de control      
Conductas compensatorias vómito auto-inducido, laxantes etc

 

 
 
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