Tratamiento del pánico: aspectos generales

UFLO 1999 De Rosa

Habíamos dicho que existían unas bases sobre las que descansaba la praxis y eran las siguientes.

Principios / postulados básicos al modelo cognitivo
Solo donde ocurre una mediación cognitiva se puede hablar de terapia C y es lo que la define.
Los factores incluyentes son la hipótesis que:

1- La actividad cognitiva afecta nuestros comportamientos
2- La AC puede es estudiada y modificada
3- La modificación de las AC puede modificar los comportamientos

i.e. Mientras algunos buscan la alteración de las cogniciones otras actúan sobre los comportamientos.

Esto lleva a tres tipos de escuelas dentro del Cognitivismo, con una acción prioritaria en la:

a- Reestructuración cognitiva
b- Programas focalizados (coping skills)
c- Autocontrol/auto instrucción.

Los presunciones básicas son que:

1- La forma que estructuramos una información modula nuestro accionar.

2- Interpretar los peligros potenciales es un proceso constante de estructuración cognitiva (conceptualización egocéntrica selectiva) de un afecto y una acción consecuente

3- Todos tenemos diferentes disparadores

4- Cuando por el estímulo, los esquemas son activados, se realizan razonamientos globales y absolutos

5- Los diferentes síndromes consisten en esquemas que se vuelven hiperactivos. Cada síndrome consiste en un aspecto cognitivo un afecto y un comportamiento Los síndromes aparecen como respuestas hiperactivas (exageradas y persistentes) de una respuesta en principio normal.

6- Interacciones con otros originan ciclos que se refuerzan

7- Las respuestas pueden ser indistintamente a un “peligro” externo como interno.

Praxis /Principios terapéuticos

En las TCC, el paciente participa activamente en la diagramación de una estructura de tratamiento. Es directiva, y mediante la formulación de los problemas que trae el paciente se fijan objetivos globales y parciales. Se ayuda al paciente a detectar-identificar, testear la validez de, evaluar, controlar y modificar sus disfunciones cognitivas (conceptualizaciones erróneas y creencias distorsionas que subyacen a estas cogniciones) ya que no son los eventos per. se los productores de síntomas, sino las expectativas e interpretaciones ligadas a los mismos.

Cuál es su aplicación en los trastornos por ansiedad y en el pánico en particular?

Aaron Beck postula la existencia de un programa ansiogénico.
Las respuestas al mismo, se pueden se pueden clasificar en tres niveles

1. Cambios en la respuestas autonómicas
2. Inhibición comportamental
3. Scanning selectivo e incrementado del ambiente para la búsqueda de fuentes posibles de peligro.

Como ejemplos de presunciones sobre la ansiedad, tenemos: “Tengo que estar constantemente controlado”, “Es peligroso parecer ansioso”, o “hay que estar siempre calmo” (postulados silenciosos).

Una vez que el individuo ha desarrollado una ansiedad generalizada, ocurren cambios cognitivos y comportamentales, que reinciden sobre la ansiedad. Ejemplo de cambio cognitivo son las alteraciones de la atención y su relación con la memoria. La atención espontánea está exaltada, pero es más superficial. al mismo tiempo se vuelve más selectiva y focalizada con relación a su distorsión cognitiva. Por ejemplo una persona mira su reloj en este momento dentro de esta charla y yo lo interpreto como signo de aburrimiento y pienso que quizás este dando mal este tema, o diversas presunciones negativas.

Evaluación

I.- Cuestionarios: entre otros
Beck ansiedad
Beck depresión

II.- Diarios personales:
Los mismos se construyen entre el paciente y el terapeuta (hacer una especificación que allí está parte del logro terapéutico). Bajo ningún concepto, se utilizan tablas estandarizadas.

Técnicas Cognitivas

a)Identificación de las ideas negativas:

Para algunos pacientes ello es más fácil que otros y dejando de lado los mecanismos de defensa, pueden ser variaciones ligadas al tipo de idea, sea verbal o relacionada a una imagen o una imagen exclusivamente. Otra es la brevedad de estas ideas o imágenes que hacen parte de ellas o el hecho de ser exclusivamente imágenes. Se recrea una experiencia reciente y mediante un cuestionamiento que sigue ciertas pautas, se intenta establecer las ideas relacionadas con la respuesta emocional. Para reforzar esa búsqueda, en algunos casos se puede usar el juego de roles o la imaginación-visualización.

b) Discusión de la situación.

1. Se reformula la situación estudiando sus diferentes componentes y la relación entre ellos.
2. En este punto se analizan las respuestas somáticas

c) Se buscan alternativas a las distorsiones cognitivas Aquí es donde el método se asemeje de la búsqueda socrática. Se realiza una serie de preguntas, llamándosela en algunos casos “ flecha descendente” por continuar una misma dirección en sentido del origen de la distorsión cognitiva.

Ej. Entré a esa reunión y todos me miraban mal.

1. Sobre qué evidencias se apoya?
   
2. Cuáles son las otras posibles alternativas? El paciente tiende a atribuir todo a una causa única, que se apoya en el punto 3, las distorsiones cognitivas.
   
3. Hay un error en su proceso de la información?
   
4. Cuál sería la peor alternativa en caso de lo que ud. pensó sea efectivamente cierto.

d) Aspectos didácticos: Información sobre la ansiedad, sus diferentes aspectos (p.ej. explicar las dificultades de concentración, o la astenia que pueden a su vez generar otras cogniciones. incapacidad, perdida de autoestima...depresión?

Técnicas Comportamentales

Estas no se aplican por si solas, sino como complemento de lo anterior.

• Técnicas de distracción
• Focalización en un objeto
• Ejercicios mentales
• Recuerdo de imágenes, en la forma más vívida posible.
• Conteo de ideas automáticas
• Programación de la actividad
• Técnicas de relajación. Especialmente Oost, aunque también Jacobson, Ajuriaguerra etc.

En el pánico

Aparte de lo mencionado, en forma general, se instruye al paciente en anticipar y prepararse a situaciones y sensaciones corporales que desencadenan el ataque de pánico.

Incluye los siguientes elementos

• Se le ayuda el paciente a identificar patrones e pensamiento que lo lleven a malinterpretar percepciones o sensaciones externas o internas ( físicas). Al identificarlos luego se trabaja en la corrección de los mismos.
  
• Trabajo sobre la esfera física con técnica que permitan controlar la “disparada” autonómica que acompaña AP. Control respiratorio y técnicas de relajación.
  
• Reubicación dentro de los estímulos del medio. Por ejemplo, al tener que entrar a un aula reconceptualizar las creencias con respecto al espacio.
  

En conclusión
Las TCC son el abordaje de primera elección en el tratamiento de los trastornos de pánico y existe evidencia sobre el interés en aplicar técnicas cognitivas y comportamentales combinadas. Es la terapia con mayor grado de comprobación científica y en constante reevaluación de sus técnicas. La eficacia medida por parámetros psicométricos o estudios indirectos biológicos, parece ser importante y con un escaso porcentaje de recaídas. Los estudios muestran que la presencia de recurrencias es escasa, en una terapia exitosa, quizás debido a que el paciente posee luego de la terapia, de instrumentos de auto evaluación y ayuda. El mejor resultado se obtiene asociando el tratamiento cognitivo comportamental al farmacológico. Su brevedad (entre 20/24 sesiones) presenta asimismo varios aspectos interesantes a explorar, como la integración a otros modelos terapéuticos a más largo plazo. Creemos, tal cual lo señaláramos en otros artículos, que el factor limitante más importante es su uso indiscriminado, sin validación y el insistir en la terapia por ser de primera elección, en casos que no responden luego de protocolos de más de 6-8 meses. Por último, es de desear una colaboración más estrecha entre diferentes las diferentes vías de investigación: neuropsicológicas, imágenes funcionales y la psiquiatría .esto nos podrá mostrar caminos fructíferos, para la comprensión psicopatológica, fenomenológica