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  Terapias Cognitivo-Comportamentales | TCA

Terapias Cognitivas y Procesos de Cambio

A propósito de un caso clínico de TCA

Key Words[1]

Introducción a la teoría cognitiva 

            Las palabras cognitivo-cogniciones están pasando a formar parte de nuestro vocabulario en forma creciente.

            Cognición: es la obtención, organización e integración del conocimiento y la información. Representaciones internas, de ideas razonamientos, y discursos de el paciente. El rótulo de cognitivo se aplica a las estructuraciones del pensamiento. Las cogniciones (verbales o visuales) son el reflejo del proceso de información utilizado por cada individuo, que se expresa como representaciones internas.

En definitiva en el cognitivismo, es la modalidad y no el contenido, el objeto primario de estudio.

El modelo cognitivo aparece como una nueva evolución de paradigmas respecto a la visión del hombre. El conductista aportaba el paradigma del hombre rata y así se convertía en “científica”, pasible de experimentación. Posteriormente aparece el paradigma de la computadora (ordenador) que es el cognitivo, el hombre almacena información y la procesa. Cibernética[2] 
            Según Arietti Ningún otro campo ha sido tan sistemáticamente descuidado como la cognición...cenicienta del psicoanálisis.
El modelo terapéutico es el de rechazar las opiniones falsas...actuar sobre las representaciones que poseemos  de las cosas.
Emociones y el comportamiento son en función a la manera de construir la realidad..."nos contamos, historias para poder vivir".

A los fines prácticos, se consideran tres tipos de cogniciónes.
Una ejemplificación de los tres niveles se puede ver en el cuadro siguiente[3],

1) Los eventos:  Ideas automáticas

2) Los procesos cognitivos/ Son aquellos relacionados con el proceso de la información y causales de las distorsiones cognitivas.

     Si bien estas distorsiones cognitivas son en teoría infinitas, y varían según cada persona, en la práctica clínica se encuentran algunos patrones constantes, y los más frecuentemente encontrados son los mecanismos de: Abstracción selectiva, inferencia arbitraria, la personalización, la generalización, el pensamiento dicotómico etc.

3) Por último como mencionamos anteriormente en un nivel más profundo los  esquemas cognitivos. Reglas o postulados básicos que organizan la toma y la organización de la información.

Principios básicos al modelo cognitivo

            Para las terapias cognitivas (TCC), los síntomas son consecuencias de un núcleo que son los fenómenos cognitivos. El postulado básico de la teoría cognitiva, sostiene que los fenómenos cognitivos son el centro de la sintomatología, siendo los cambios afectivos y somáticos, sus consecuencias.

1-      La forma que estructuramos una información modula nuestro accionar.
2-      Interpretar los peligros potenciales es un proceso constante de estructuración cognitiva (conceptualización egocéntrica selectiva) de un afecto y una acción consecuente
3-      Todos tenemos diferentes disparadores
4-      Cuando por el estímulo, los esquemas son activados, se realizan razonamientos globales y absolutos
5-      Los diferentes síndromes consisten en esquemas que se vuelven hiperactivos. Cada síndrome consiste en un aspecto cognitivo un afecto y un comportamiento[4].

Los síndromes aparecen como respuestas hiperactivas (exageradas y persistentes) de una respuesta en principio normal.

Caso clínico

       Ana 17 años-Bulimia con Ataques de pánico.

Malestar inmenso con la imagen corporal, los episodios bulímicos, eran descargas frente al ataque de pánico, con inmensa sensación de culpa, miedo a la enfermedad, de pérdida, falta absoluta de control, y todo esto estaba anunciando un cuadro depresivo consecuente.

       Medicada anteriormente con clonazepam, homeopatía, anfetaminas,...con un correlato de episodios maníacos y de anorexia. Hija de padres separados

Conducta seguida:

I.
1/ Evaluación médica posibilidad de  alteración hormonal .

2/ Se estableció una lista de problemas, cuáles eran los más conflictivos, y/o invalidantes, y debían ser tratados.
       Mediante esta lista apareció como algo que la asustaba particularmente, eran los ataques de pánico....ya que ella tenía fantasías de ser epiléptica. En todo momento esta paciente saltaba de una pregunta a la otra (¿tengo epilepsia? ¿Esquizofrenia?, ¿tengo que tener sexo?..esta pregunta dada por la mala praxis de una médico previamente). Se utiliza en esto una hoja de creencias en la que se cuestiona al paciente sobre las suyas

3/ Se realizó un rápido abordaje del Ataque de Pánico
Explicación de la modalidad -comportamental- con entrenamiento a control de la tensión, técnicas de relajación, de distracción, y de detección temprana del ataque.
¿Frente al ataque que otra cosa podría hacer? Habiendo aprendido esto se pasó a utilizar lo mismo, al control de lo binges. Se utilizó y explicó el fenómeno como compulsión es decir período refractario etc.
Al paciente se le explican las bases del tratamiento.

II. Evaluación

Comportamental y cognitiva
Se administran hojas de autoevaluación, ideadas para cada paciente, en general con las creencias o problemas detectados en las primeras entrevistas.
       Al mismo tiempo se utilizan listados de alimentos que son habituales en los TCA en los cuales los alimentos están ordenados alfabéticamente, para que expliquen las creencias que tienen respecto a la alimentación.
       Se sugiere y/o se suministra literatura, fuera de la de los regímenes (de las cuales están sobreinformados)
       Por ejemplo para los binge-eating. Se explican las consecuencias. La ineficacia del vómito como modo de regulación y control. Dieta....ruptura (caída)....pérdida del control, ideas asociadas......episodios de binges

 

Aspectos comportamentales

Control de los estímulos
    ·    No realizar otras actividades mientras come
    ·    Definir un lugar para comer y finalizar la comida
    ·    No tener comida disponible fácilmente
    ·    Limitar la comida disponible, esto es no comer de envoltorios, fuentes (helado del envase de 5 Kg.).
    ·    Dejar comida en el plato
    ·    Establecer una lista de comida que pueden actuar como disparadores, comidas peligrosas.
    ·    Decidir las compras de comida en el hogar, en base a la alimentación y luego realizar la compra ateniéndose a esto. Es decir planificar una dieta y no consumir a la demanda.

Abordaje cognitivo

1.      Distorsiones cognitivas

2.      Sobre la alimentación

3.      sobre si mismo
*Abstracción selectiva:
              Ayer me fui de régimen/no voy a poder continuar/nunca cumplo nada/soy una fracasada
*Generalización
*Magnificación
*Personalización Esa gente me mira por mi gordura
*Pensamiento supersticioso No puedo disfrutar de..por ser gorda
*Pensamiento dicotómico

       Se evalúa una lista de estímulos que podrían provocar respuesta, fotos antiguas, ropa de otra época, una comida conflicto, compararse con otros y evaluar las respuestas, ideas automáticas.
       Se identifica un pensamiento problemático. En tanto se mantiene el abordaje informativo y comportametal.
       Reducir una idea a su núcleo
              Estoy gorda/ Soy gorda / parezco
       Buscar una respuesta para la resolución del problema
       Plantear y cuestionar los planteos
              e.g. Debo estar delgada para triunfar
       No ser delgada es no ser feliz
       Autoindulgencia es igual a debilidad
       El éxito debe ser total

 

Cuestionamiento
¿Cuál es la evidencia de este planteo?
¿Hay otra forma de verlo?
¿Causa que lo mantienen?
¿Cómo se puede comprobar esta hipótesis?
Ver un planteo más fácil y engañoso de la propia vida (todo se reduce a ser gorda o flaca)
       Ser gorda puede ser no responsable de nada de lo que hago.
¿Qué es lo peor que puede pasar?
¿Qué puedo hacer frente a ello? Analizarlo desde otra perspectiva

Formas
Role playing-discusión en voz alta de ideas automáticas-etc.
Entrenamiento a la resolución de problemas
Situaciones posibles
Prueba y solución

 

En conclusión
Creemos, que aún que esta lectura es la  de la teoría cognitiva, sin embargo el cambio cognitivo es lo que subyace en todos los procesos de cambio terapéutico. Es decir que la vía final común necesaria a las modificaciones terapéuticas, es la modificación de estructuras cognitivas. Esto es verificable por ejemplo en los éxitos con farmacoterapia.
            Por otra parte creemos que esto sitúa la discusión en el campo propicio, es decir los procesos de cambio terapéutico, y en tal medida, podemos ver que en la actualidad, entre los especialistas dedicados a la clínica específicamente, las modalidades terapéuticas, irreconciliables en el pasado comienzan a encontrar menos y menos diferencias. Se tiende así a modelos terapéuticos  que priorizan ese cambio por encima de las doctrinas

 


[1] Percepción/Cognición/Procesamiento de  información /Etología/Teoría del aprendizaje
Motivación/Neuropsicología/Psicología experimental

[2] Plantear correctamente un problema, equivale a resolverlo. La cibernética es a las neurociencias, lo que el telescopio a la astronomía. El hombre no puede estudiarse por introspección a si mismo

[3]

Nivel I Evento Cognitivo Idea automática  “Soy un mal padre”
Nivel II Proceso Cognitivo Alteración en el proceso de la Información

Abstracción selectiva p.
Ej.
Un problema con el hijo
“Siempre me equivoco”
 
“Soy un mal padre”

Nivel III Estructura cognitiva Creencia “Debo hacer siempre todo bien”

 

[4]

AFECTO

COGNICIÓN

COMPORTAMIENTO

SÍNDROME

Ej: tristeza

pérdida

inhibición

depresión

alegría

ganancia

expansión

manía

 
 
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