Terapias
Cognitivas y Procesos de Cambio
A propósito de un caso clínico
de TCA
Key Words[1]
Introducción a la teoría
cognitiva
Las palabras cognitivo-cogniciones
están pasando a formar parte de nuestro vocabulario en forma
creciente.
Cognición:
es la obtención, organización e integración del conocimiento
y la información. Representaciones internas, de ideas razonamientos,
y discursos de el paciente. El rótulo de cognitivo se aplica
a las estructuraciones del pensamiento. Las cogniciones
(verbales o visuales) son el reflejo del proceso de información
utilizado por cada individuo, que se expresa como representaciones
internas.
En definitiva en el cognitivismo,
es la modalidad y no el contenido, el objeto primario de
estudio.
El modelo cognitivo aparece como
una nueva evolución de paradigmas respecto a la visión del
hombre. El conductista aportaba el paradigma del hombre
rata y así se convertía en “científica”, pasible
de experimentación. Posteriormente aparece el paradigma
de la computadora (ordenador) que es el cognitivo, el hombre
almacena información y la procesa. Cibernética[2]
Según Arietti
Ningún otro campo ha sido tan sistemáticamente descuidado
como la cognición...cenicienta del psicoanálisis.
El modelo terapéutico es
el de rechazar las opiniones falsas...actuar sobre las representaciones
que poseemos de las cosas.
Emociones y el comportamiento
son en función a la manera de construir la realidad..."nos
contamos, historias para poder vivir".
A los fines prácticos, se
consideran tres tipos de cogniciónes.
Una ejemplificación
de los tres niveles se puede ver en el cuadro siguiente[3],
1) Los eventos:
Ideas automáticas
2) Los procesos cognitivos/
Son aquellos relacionados con el proceso de la información
y causales de las distorsiones cognitivas.
Si bien estas distorsiones
cognitivas son en teoría infinitas, y varían según cada
persona, en la práctica clínica se encuentran algunos patrones
constantes, y los más frecuentemente encontrados son los
mecanismos de: Abstracción selectiva, inferencia arbitraria,
la personalización, la generalización, el pensamiento dicotómico
etc.
3) Por último como mencionamos
anteriormente en un nivel más profundo los esquemas
cognitivos. Reglas o postulados básicos que organizan
la toma y la organización de la información.
Principios básicos al modelo
cognitivo
Para las terapias
cognitivas (TCC), los síntomas son consecuencias de un núcleo
que son los fenómenos cognitivos. El postulado básico de
la teoría cognitiva, sostiene que los fenómenos cognitivos
son el centro de la sintomatología, siendo los cambios afectivos
y somáticos, sus consecuencias.
1- La forma que estructuramos
una información modula nuestro accionar.
2- Interpretar los peligros
potenciales es un proceso constante de estructuración cognitiva
(conceptualización egocéntrica selectiva) de un afecto y
una acción consecuente
3- Todos tenemos diferentes
disparadores
4- Cuando por el estímulo,
los esquemas son activados, se realizan razonamientos globales
y absolutos
5- Los diferentes síndromes
consisten en esquemas que se vuelven hiperactivos. Cada
síndrome consiste en un aspecto cognitivo un afecto y un
comportamiento[4].
Los síndromes aparecen como respuestas
hiperactivas (exageradas y persistentes) de una respuesta
en principio normal.
Caso clínico
Ana 17 años-Bulimia con
Ataques de pánico.
Malestar inmenso con la imagen
corporal, los episodios bulímicos, eran descargas frente
al ataque de pánico, con inmensa sensación de culpa, miedo
a la enfermedad, de pérdida, falta absoluta de control,
y todo esto estaba anunciando un cuadro depresivo consecuente.
Medicada anteriormente
con clonazepam, homeopatía, anfetaminas,...con un correlato
de episodios maníacos y de anorexia. Hija de padres separados
Conducta seguida:
I.
1/ Evaluación médica posibilidad de alteración hormonal
.
2/ Se estableció una lista de
problemas, cuáles eran los más conflictivos, y/o invalidantes,
y debían ser tratados.
Mediante esta lista
apareció como algo que la asustaba particularmente, eran
los ataques de pánico....ya que ella tenía fantasías de
ser epiléptica. En todo momento esta paciente saltaba de
una pregunta a la otra (¿tengo epilepsia? ¿Esquizofrenia?,
¿tengo que tener sexo?..esta pregunta dada por la mala praxis
de una médico previamente). Se utiliza en esto una hoja
de creencias en la que se cuestiona al paciente sobre las
suyas
3/ Se realizó un rápido abordaje
del Ataque de Pánico
Explicación de la modalidad
-comportamental- con entrenamiento a control de la tensión,
técnicas de relajación, de distracción, y de detección temprana
del ataque.
¿Frente al ataque que otra
cosa podría hacer? Habiendo aprendido esto se pasó a utilizar
lo mismo, al control de lo binges. Se utilizó y explicó
el fenómeno como compulsión es decir período refractario
etc.
Al paciente se le explican
las bases del tratamiento.
II. Evaluación
Comportamental y cognitiva
Se administran hojas
de autoevaluación, ideadas para cada paciente, en general
con las creencias o problemas detectados en las primeras
entrevistas.
Al mismo tiempo se
utilizan listados de alimentos que son habituales en los
TCA en los cuales los alimentos están ordenados alfabéticamente,
para que expliquen las creencias que tienen respecto a la
alimentación.
Se sugiere y/o se
suministra literatura, fuera de la de los regímenes (de
las cuales están sobreinformados)
Por ejemplo para los binge-eating. Se explican las
consecuencias. La ineficacia del vómito como modo de regulación
y control. Dieta....ruptura (caída)....pérdida del control,
ideas asociadas......episodios de binges
Aspectos comportamentales
Control de los estímulos
· No realizar otras actividades
mientras come
·
Definir un lugar para comer y finalizar
la comida
· No
tener comida disponible fácilmente
· Limitar
la comida disponible, esto es no comer de envoltorios, fuentes
(helado del envase de 5 Kg.).
· Dejar
comida en el plato
· Establecer
una lista de comida que pueden actuar como disparadores,
comidas peligrosas.
· Decidir
las compras de comida en el hogar, en base a la alimentación
y luego realizar la compra ateniéndose a esto. Es decir
planificar una dieta y no consumir a la demanda.
Abordaje cognitivo
1.
Distorsiones cognitivas
2.
Sobre la alimentación
3.
sobre si mismo
*Abstracción selectiva:
Ayer me fui
de régimen/no voy a poder continuar/nunca cumplo nada/soy
una fracasada
*Generalización
*Magnificación
*Personalización Esa gente
me mira por mi gordura
*Pensamiento supersticioso
No puedo disfrutar de..por ser gorda
*Pensamiento dicotómico
Se evalúa una lista de
estímulos que podrían provocar respuesta, fotos antiguas,
ropa de otra época, una comida conflicto, compararse con
otros y evaluar las respuestas, ideas automáticas.
Se identifica un pensamiento
problemático. En tanto se mantiene el abordaje informativo
y comportametal.
Reducir una idea a
su núcleo
Estoy gorda/
Soy gorda / parezco
Buscar una respuesta
para la resolución del problema
Plantear y cuestionar
los planteos
e.g. Debo estar
delgada para triunfar
No ser delgada es
no ser feliz
Autoindulgencia es
igual a debilidad
El éxito debe ser
total
Cuestionamiento
¿Cuál es la evidencia
de este planteo?
¿Hay otra forma de verlo?
¿Causa que lo mantienen?
¿Cómo se puede comprobar
esta hipótesis?
Ver un planteo más fácil
y engañoso de la propia vida (todo se reduce a ser gorda
o flaca)
Ser gorda puede ser
no responsable de nada de lo que hago.
¿Qué es lo peor que puede
pasar?
¿Qué puedo hacer frente a
ello? Analizarlo desde otra perspectiva
Formas
Role playing-discusión
en voz alta de ideas automáticas-etc.
Entrenamiento a la resolución
de problemas
Situaciones posibles
Prueba y solución
En conclusión
Creemos, que aún
que esta lectura es la de la teoría cognitiva, sin embargo
el cambio cognitivo es lo que subyace en todos los procesos
de cambio terapéutico. Es decir que la vía final común necesaria
a las modificaciones terapéuticas, es la modificación de
estructuras cognitivas. Esto es verificable por ejemplo
en los éxitos con farmacoterapia.
Por otra parte
creemos que esto sitúa la discusión en el campo propicio,
es decir los procesos de cambio terapéutico, y en tal medida,
podemos ver que en la actualidad, entre los especialistas
dedicados a la clínica específicamente, las modalidades
terapéuticas, irreconciliables en el pasado comienzan a
encontrar menos y menos diferencias. Se tiende así a modelos
terapéuticos que priorizan ese cambio por encima de las
doctrinas
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