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Introducción a las Terapias cognitivo-Comportamentales

ABORDAJE COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

Introducción
         El trabajo es una presentación de las terapias cognitivas-COMPORTAMENTALES. Intentaremos delinear y definir conceptos que hacen a estos abordajes. Posteriormente haremos una visión cronológica de los diferentes desarrollos, para finalizar en las modalidades y aplicaciones terapéuticas. Para finalizar en la medida del tiempo presentaríamos un caso clínico.

Definición TCC
        Se definen bajo este título de CC a un conjunto de escuelas y técnicas.[1]  Es un sistema psicoterapéutico, basado en una teoría psicopatológica y un cuerpo de técnicas derivadas de la sicología experimental, el aprendizaje social, las ciencias cognitivas, la teoría del procesamiento de la información, la teoría de los sistemas.

Reseña Histórica
         La característica fundamental para entender esta modalidad terapéutica , es comenzar por eliminar el sistema de clasificación por escuelas y pensar en un movimiento dinámico, en el cual han participado científicos de diferentes campos y que está en constante reformulación, es por ello que es de fundamental importancia pensar en diferentes paradigmas propuestos y no de escuelas contrapuestas.
         Haremos una visión rápida desde esos días hasta los nuestros, que permitirán situar al enfoque cognitivo, con respecto a otros modelos particularmente el comportamental y conductista. Debemos recordar de todas maneras en forma constante que en la práctica, no se aplican diferentes teorías a todos los cuadros, sino que cada abordaje tiene sus indicaciones específicas y es así usado en función de estas.
         Los fundamentos empíricos del abordaje conocido como comportamental conductista o behaviorista, parten desde los comienzos de este siglo, con los primeros conceptos de teoría de condicionamiento y aprendizaje. La visión darwiniana de continuidad evolutiva, posibilitó la creación y aceptación por parte de la comunidad científica de los modelos experimentales sobre animales. Estamos situados en los comienzos de la sicología experimental en donde sobresalen los nombres de Wundt, James, Watson y Pavlov. En un primer momento estamos situados así frente al paradigma conductista.
          Esto da una primera etapa de investigación que es puramente conductista, en la que podemos trazar un hito en Pavlov y otros fisiólogos rusos, con los primeros conceptos de respuestas no condicionadas y condicionadas.
         Aproximadamente en la década del 20 (Conditioned Emotional reactions- Little Albert) Watson realiza sus trabajos, en los cuales se puede producir una fobia (rata-ruido)...con la consiguiente mala fama del conductismo. Aquí introduce el concepto de desensibilización.
         En esta época Mowrers introduce el uso del timbre para el tratamiento de la enuresis, muy en auge en su momento.

         Wolpe: que aplicando principios Pavlovianos, enuncia en su “Psychotherapy by reciprocal inhibition. (1958)”, el concepto de inhibición recíproca. Si el estímulo ansiogénico era presentado en relación a una recompensa (alimento), se inhibían”If a response inhibits the anxiety evoking stimulus there is a reduction of anxiety “
         Se comienza a hablar así de la jerarquía de desencadenantes de la ansiedad y por ende el concepto terapéutico de desensibilización sistemática progresiva.

Eysenk & Shapiro:(1952) en función del condicionamiento clásico, dan origen a la escuela inglesa de la teoría del aprendizaje

Otro aspecto es el del condicionamiento operante o instrumental (vs. el clásico ie. el organismo se comporta de manera que provoque recompensa su respuesta) enunciado por Skinner, siendo su correlato terapéutico es la terapia aversiva.

         Finalmente la Social learning theory/Teoría del aprendizaje social de Un aprendizaje, se realiza mediate la observación de otros desarrollándolo (ej rituales de las comidas en TCA) Bandura [2]

         Aproximadamente en la década del 60 se termina de formalizar el cuerpo teórico de la sicología comportamental.
         Las escuelas comportamentales en su intento de emular a otras ciencias naturales, dejaban de lado los aspectos no observables del comportamiento humano y específicamente el pensamiento.
         Empiezan a aparecer algunas voces que cuestionan este modelo por considerarlo demasiado limitado y a su vez cuestionan la eficacia de las teorías psicoanalíticas.
         En la práctica aparece el trabajo comportamental puro, como excesivamente limitado, por otra parte los mismos teóricos como comienzan a reformular sus planteos y específicamente se introduce la idea del modelo cibernético. La revolución conductista aportaba el paradigma del hombre rata y así se convertía en “científica”. Posteriormente aparece el paradigma de la computadora (ordenador) que es el cognitivo, el hombre almacena información y la procesa.
         Es decir pasamos a un modelo en que la respuesta está condicionada por el estímulo (caja negra) a ser un paradigma mediacional.
         En los comienzos de la década de 1960 intentos y elaboraciones teóricas para superar este impedimento hicieron su presentación (Ellis, Beck). Su preeminencia es creciente y tiende a diferenciarse progresivamente del enfoque comportamental.  A su vez se diferencian del psicoanálisis, indicando la posibilidad de mediar en las respuestas emocionales.
         Los diferentes teóricos dentro de las terapias cognitivas, se resumen en la figura [3]
         Hay una constante en el movimiento cognitivo y es el interés de salir de concepciones rígidas de análisis a modelos más abarcativos.

La teoría
Según Arietti Ningún otro campo ha sido tan sistemáticamente descuidado como la cognición.
Se pueden reconocer los orígenes en Epicteto cuando decía: "Si tu estás apenado por un hecho, no es este el que te hiere, sino tu propio juicio  al respecto...y  está en tu poder  eliminar este juicio"
         Emociones y el comportamiento son en función a la manera de construir la realidad.

 

Cognición: obtención, organización e integración del conocimiento y la información. Mecanismos de conocimiento. Representaciones internas, de ideas razonamientos, y discursos de el paciente. El rótulo de cognitivo se aplica a las estructuraciones del pensamiento, Beck al definir Cognición, hace referencia a “pensamientos, imágenes, sueños despiertos y a los resultados de tales procesos”. Las cogniciones (verbales o visuales) son el reflejo del proceso de información utilizado por cada individuo, que se expresa como representaciones internas.
En definitiva es la modalidad y no el contenido el objeto primario de estudio.
         La teoría cognitiva analiza las interacciones entre las cogniciones y las emociones, y entre esta interacción cognición-emoción y el comportamiento observable dentro de un sistema o ámbito en el cual se desarrolla.
         Para las terapias cognitivas (TCC), los síntomas son consecuencias de un núcleo que son los fenómenos cognitivos. El postulado básico de la teoría cognitiva, sostiene que los fenómenos cognitivos son el centro de la sintomatología, siendo los cambios afectivos y somáticos, sus consecuencias.
Cada síndrome consiste en un aspecto cognitivo un afecto y un comportamiento[4].
La estructuración en el proceso de información, va asociada en un nivel superficial a la idea automática y estructurando en un nivel más profundo los esquemas cognitivos
Se consideran tres tipos de cogniciones.
En un nivel superficial,                    a- los eventos cognitivos, que son las representaciones automáticas en un lenguaje             diverso.
                                                     b- los procesos cognitivos y un nivel más interno,
                                                     c- las estructuras, esquemas cognitivos o según la                                                      denominación de Beck, los postulados silenciosos.

    Si bien estas distorsiones cognitivas son en teoría infinitas, y varían según cada persona, en la práctica clínica se encuentran algunos patrones constantes, y los más frecuentemente encontrados son los mecanismos de: Abstracción selectiva, la inferencia arbitraria, la personalización, la generalización, el pensamiento dicotómico etc.

Los esquemas cognitivos.
Patrones cognitivos estables, para interpretar las experiencias. Reglas o postulados básicos que organizan la toma y la organización de la información. Los procesos son comparables a los descriptos por Piaget como asimilación de esquemas sensorio motores.

Principios básicos al modelo cognitivo
Para que el abordaje sea cognitivo, se deben tener algunos principios comunes.
1-    La actividad cognitiva afecta nuestros comportamientos
2-    La AC puede ser estudiada y modificada
3-    La modificación de las AC puede modificar los comportamientos

i.e. Mientras algunos buscan la alteración de las cogniciones otras actúan sobre los comportamientos y se los puede clasificar, según la modalidad.[5]

Praxis
         Si bien en la práctica y por razones de entendimiento utilizamos la definición de la terapia relativa a una patología i.e. TCC de la depresión en realidad lo que caracteriza una terapia correctamente realizada es la formulación de problemas y no una clasificación nosológica. Por otra parte este es el principio fundamental a la utilización explícita de diferentes técnicas, como ha sido el planteo de Lazarus y su Terapia Multimodal es decir aplicar diferentes instrumentos técnicos para determinadas situaciones.

Características de la terapia:
         En las TCC, el paciente participa activamente en la diagramación de una estructura de tratamiento, es educativa en el sentido de integrarlo activamente en la resolución de los problemas. Es directiva, y se fijan planifican objetivos globales y parciales, en relación a los problemas del paciente.
         La relación terapéutica, ha sido definida como una colaboración basada en el empirismo. Se ayuda al paciente a detectar, evaluar, controlar y modificar sus disfunciones cognitivas. Es de activa colaboración, está compuesta por un trabajo en el hogar (tablas, diarios). En gral son sesiones estructuradas, y preferentemente se comienza por establecer una agenda de trabajo de común acuerdo, con los temas a tratar en cada sesión.
         Se plantean logros realistas, por Ej. en el sentido de no lograr que un agorafóbico no sienta más síntomas pero en su defecto, que logre poder salir a comprar en un supermercado ( sin por ello que lo haga un fin de mes) Se ayuda al paciente a detectar-identificar, testear la validez de, evaluar, controlar y modificar sus disfunciones cognitivas (conceptualizaciones erróneas y creencias distorsivas que subyacen a estas cogniciones) ya que no son los eventos per se los productores de síntomas, sino las expectativas e interpretaciones ligadas a los mismos.
Es necesario un trabajo en el hogar (tablas, diarios etc.)
         Dada que la cantidad de material abordada en cada sesión, en particular el análisis de las distorsiones cognitivas y las alternativas a ellas, es muy grande, nos encontraríamos con la dificultad que implicaría recordar los tópicos tratados. Un estudio sugiere que solo el 10 % de lo tratado es recordado luego de la sesión. Para ello se toma nota de los elementos identificados, se utilizan cuadernillos de seguimiento y hay quienes permiten a sus pacientes tener grabaciones de la sesión.

Conclusiones
         Las TCC son una innovación reciente. y existe evidencia sobre el interés en aplicar técnicas cognitivas y comportamentales solas o combinadas ya sea frente a una alternativa farmacológica pura, en la imposibilidad de utilizar otros modelos psicoterapia o por otro criterio de elección. Asimismo la posibilidad de ser complementarios a otras modalidades merece ser considerado.
         Su brevedad presenta asimismo varios aspectos interesantes a explorar ya que todos los estudios indican una eficacia comparativa mayor que la ausencia de tratamiento, las listas de espera y es superior, según los diferentes estudios, al tratamiento farmacológico exclusivo.
         La eficacia medida por parámetros psicométricos o estudios indirectos biológicos, parece ser importante y con un escaso porcentaje de recaídas. Consideramos que se presentan en la actualidad, como una alternativa de primera elección. Los estudios muestran que la presencia de recurrencias es escasa, en una terapia exitosa, quizás debido a que el paciente posee luego de la terapia, de instrumentos de auto evaluación y ayuda.



[1] Abordajes cc
              1- Terapias de la Conducta
                        Conductales-Conductismo

              2- Terapias del Comportamient
                       
Comportamentales-Behaviorismo

              3- Terapias Cognitivas-Cognoscitivas

[2]

1900

Pavlov: Reflejo condicionado

1920

Watson: Conductista.

1952

Eysenk & Shapiro: teoría del aprendizaje

1958

Wolpe: Psychotherapy by reciprocal inhibition

1960

Skinner: condicionamiento operante

1960

Bandura: Social learning theory

 

[3] TERAPIAS COGNITIVO COMPORTAMENTALES

Año
Terapia
Autor(es)
1962
Racional  Emotiva Ellis
1963
cognitiva Beck
1971
Auto-instrucción Meichenbaum
1971
Gestión de la ansiedad Suinn
1971
Solución  de  problemas D’Zurilla & Goldfried
1973
Inoculación al estrés Meichenbaum
1974
reestructuración racional Goldfried
1974
Ciencia personal Mahoney
1975
racional comportamental Maultsby
1977
autocontro Rehm
1983
psicoterapia estructural Guidano & Liotti

 

[4]

AFECTO

COGNICIÓN

COMPORTAMIENTO

SÍNDROME

tristeza

pérdida

inhibición

depresión

alegría

ganancia

expanción

manía

miedo

peligro

evitamiento-escape

ansiedad

agresividad

abuso

ataque

paranoia

 

[5] Esto lleva a tres tipos de escuelas
a-           Reestructuración cognitiva
b-           Entrenamiento en habilidades-  Programas focalizados (coping skills)
c-           Autocontrol / autoinstruccIón.

 
 
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