ABORDAJE
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL
Introducción
El trabajo es una presentación de las terapias cognitivas-COMPORTAMENTALES.
Intentaremos delinear y definir conceptos que hacen a estos
abordajes. Posteriormente haremos una visión cronológica
de los diferentes desarrollos, para finalizar en las modalidades
y aplicaciones terapéuticas. Para finalizar en la medida
del tiempo presentaríamos un caso clínico.
Definición
TCC
Se definen bajo este título de CC a un conjunto de escuelas
y técnicas.[1]
Es un sistema psicoterapéutico, basado en una teoría psicopatológica
y un cuerpo de técnicas derivadas de la sicología experimental,
el aprendizaje social, las ciencias cognitivas, la teoría
del procesamiento de la información, la teoría de los sistemas.
Reseña
Histórica
La característica fundamental para entender esta modalidad
terapéutica , es comenzar por eliminar el sistema de clasificación
por escuelas y pensar en un movimiento dinámico, en el cual
han participado científicos de diferentes campos y que está
en constante reformulación, es por ello que es de fundamental
importancia pensar en diferentes paradigmas propuestos y
no de escuelas contrapuestas.
Haremos una visión rápida desde esos días hasta los nuestros,
que permitirán situar al enfoque cognitivo, con respecto
a otros modelos particularmente el comportamental y conductista.
Debemos recordar de todas maneras en forma constante que
en la práctica, no se aplican diferentes teorías a todos
los cuadros, sino que cada abordaje tiene sus indicaciones
específicas y es así usado en función de estas.
Los fundamentos
empíricos del abordaje conocido como comportamental conductista
o behaviorista, parten desde los comienzos de este siglo,
con los primeros conceptos de teoría de condicionamiento
y aprendizaje. La visión darwiniana de continuidad evolutiva,
posibilitó la creación y aceptación por parte de la comunidad
científica de los modelos experimentales sobre animales.
Estamos situados en los comienzos de la sicología experimental
en donde sobresalen los nombres de Wundt, James, Watson
y Pavlov. En un primer momento estamos situados así frente
al paradigma conductista.
Esto da una primera etapa de investigación que es puramente
conductista, en la que podemos trazar un hito en Pavlov
y otros fisiólogos rusos, con los primeros conceptos de
respuestas no condicionadas y condicionadas.
Aproximadamente en la década del 20 (Conditioned Emotional
reactions- Little Albert) Watson realiza sus trabajos, en
los cuales se puede producir una fobia (rata-ruido)...con
la consiguiente mala fama del conductismo. Aquí introduce
el concepto de desensibilización.
En esta época Mowrers introduce el uso del timbre para el
tratamiento de la enuresis, muy en auge en su momento.
Wolpe: que aplicando principios Pavlovianos,
enuncia en su “Psychotherapy by reciprocal inhibition.
(1958)”, el concepto de inhibición recíproca. Si el
estímulo ansiogénico era presentado en relación a una recompensa
(alimento), se inhibían”If a response inhibits the
anxiety evoking stimulus there is a reduction of anxiety
“
Se comienza a hablar así de la jerarquía de desencadenantes
de la ansiedad y por ende el concepto terapéutico de desensibilización
sistemática progresiva.
Eysenk
& Shapiro:(1952) en función del condicionamiento
clásico, dan origen a la escuela inglesa de la teoría del
aprendizaje
Otro
aspecto es el del condicionamiento operante o instrumental
(vs. el clásico ie. el organismo se comporta de manera que
provoque recompensa su respuesta) enunciado por Skinner,
siendo su correlato terapéutico es la terapia aversiva.
Finalmente la Social learning theory/Teoría del aprendizaje
social de Un aprendizaje, se realiza mediate la observación
de otros desarrollándolo (ej rituales de las comidas en
TCA) Bandura [2]
Aproximadamente en la década del 60 se termina de formalizar
el cuerpo teórico de la sicología comportamental.
Las escuelas comportamentales en su intento de emular a
otras ciencias naturales, dejaban de lado los aspectos no
observables del comportamiento humano y específicamente
el pensamiento.
Empiezan a aparecer algunas voces que cuestionan este modelo
por considerarlo demasiado limitado y a su vez cuestionan
la eficacia de las teorías psicoanalíticas.
En la práctica aparece el trabajo comportamental puro, como
excesivamente limitado, por otra parte los mismos teóricos
como comienzan a reformular sus planteos y específicamente
se introduce la idea del modelo cibernético. La revolución
conductista aportaba el paradigma del hombre rata y así
se convertía en “científica”. Posteriormente aparece
el paradigma de la computadora (ordenador) que es el cognitivo,
el hombre almacena información y la procesa.
Es decir pasamos a un modelo en que la respuesta está condicionada
por el estímulo (caja negra) a ser un paradigma mediacional.
En los comienzos de la década de 1960 intentos y elaboraciones
teóricas para superar este impedimento hicieron su presentación
(Ellis, Beck). Su preeminencia es creciente y tiende a diferenciarse
progresivamente del enfoque comportamental. A su vez se
diferencian del psicoanálisis, indicando la posibilidad
de mediar en las respuestas emocionales.
Los diferentes teóricos dentro de las terapias cognitivas,
se resumen en la figura [3]
Hay una constante en el movimiento cognitivo y es el interés
de salir de concepciones rígidas de análisis a modelos más
abarcativos.
La
teoría
Según
Arietti Ningún otro campo ha sido tan sistemáticamente descuidado
como la cognición.
Se
pueden reconocer los orígenes en Epicteto cuando decía:
"Si tu estás apenado por un hecho, no es este el que
te hiere, sino tu propio juicio al respecto...y está en
tu poder eliminar este juicio"
Emociones y el comportamiento son en función a la manera
de construir la realidad.
Cognición:
obtención, organización e integración del conocimiento y
la información. Mecanismos de conocimiento. Representaciones
internas, de ideas razonamientos, y discursos de el paciente.
El rótulo de cognitivo se aplica a las estructuraciones
del pensamiento, Beck al definir Cognición, hace referencia
a “pensamientos, imágenes, sueños despiertos y a los
resultados de tales procesos”. Las cogniciones (verbales
o visuales) son el reflejo del proceso de información utilizado
por cada individuo, que se expresa como representaciones
internas.
En
definitiva es la modalidad y no el contenido el objeto primario
de estudio.
La teoría cognitiva analiza las interacciones entre las
cogniciones y las emociones, y entre esta interacción cognición-emoción
y el comportamiento observable dentro de un sistema o ámbito
en el cual se desarrolla.
Para las terapias cognitivas (TCC), los síntomas son consecuencias
de un núcleo que son los fenómenos cognitivos. El postulado
básico de la teoría cognitiva, sostiene que los fenómenos
cognitivos son el centro de la sintomatología, siendo los
cambios afectivos y somáticos, sus consecuencias.
Cada
síndrome consiste en un aspecto cognitivo un afecto y un
comportamiento[4].
La
estructuración en el proceso de información, va asociada
en un nivel superficial a la idea automática y estructurando
en un nivel más profundo los esquemas cognitivos
Se
consideran tres tipos de cogniciones.
En
un nivel superficial, a- los eventos
cognitivos, que son las representaciones automáticas en
un lenguaje diverso.
b- los procesos cognitivos y un nivel más interno,
c- las estructuras, esquemas cognitivos o según la
denominación
de Beck, los postulados silenciosos.
Si bien estas distorsiones cognitivas son en teoría infinitas,
y varían según cada persona, en la práctica clínica se encuentran
algunos patrones constantes, y los más frecuentemente encontrados
son los mecanismos de: Abstracción selectiva, la inferencia
arbitraria, la personalización, la generalización, el pensamiento
dicotómico etc.
Los
esquemas cognitivos.
Patrones
cognitivos estables, para interpretar las experiencias.
Reglas o postulados básicos que organizan la toma y la organización
de la información. Los procesos son comparables a los descriptos
por Piaget como asimilación de esquemas sensorio motores.
Principios
básicos al modelo cognitivo
Para
que el abordaje sea cognitivo, se deben tener algunos principios
comunes.
1-
La actividad cognitiva afecta nuestros comportamientos
2-
La AC puede ser estudiada y modificada
3-
La modificación de las AC puede modificar los comportamientos
i.e.
Mientras algunos buscan la alteración de las cogniciones
otras actúan sobre los comportamientos y se los puede clasificar,
según la modalidad.[5]
Praxis
Si bien en la práctica y por razones de entendimiento utilizamos
la definición de la terapia relativa a una patología i.e.
TCC de la depresión en realidad lo que caracteriza una terapia
correctamente realizada es la formulación de problemas y
no una clasificación nosológica. Por otra parte este es
el principio fundamental a la utilización explícita de diferentes
técnicas, como ha sido el planteo de Lazarus y su Terapia
Multimodal es decir aplicar diferentes instrumentos técnicos
para determinadas situaciones.
Características
de la terapia:
En las TCC, el paciente participa activamente
en la diagramación de una estructura de tratamiento, es
educativa en el sentido de integrarlo activamente
en la resolución de los problemas. Es directiva,
y se fijan planifican objetivos globales y parciales,
en relación a los problemas del paciente.
La relación terapéutica, ha sido definida como
una colaboración basada en el empirismo. Se ayuda al paciente
a detectar, evaluar, controlar y modificar sus disfunciones
cognitivas. Es de activa colaboración, está compuesta por
un trabajo en el hogar (tablas, diarios). En gral son sesiones
estructuradas, y preferentemente se comienza por establecer
una agenda de trabajo de común acuerdo, con los temas a
tratar en cada sesión.
Se plantean logros realistas, por Ej. en el sentido
de no lograr que un agorafóbico no sienta más síntomas pero
en su defecto, que logre poder salir a comprar en un supermercado
( sin por ello que lo haga un fin de mes) Se ayuda al paciente
a detectar-identificar, testear la validez de, evaluar,
controlar y modificar sus disfunciones cognitivas (conceptualizaciones
erróneas y creencias distorsivas que subyacen a estas cogniciones)
ya que no son los eventos per se los productores de síntomas,
sino las expectativas e interpretaciones ligadas a los mismos.
Es necesario un trabajo en el hogar (tablas, diarios etc.)
Dada que la cantidad de material abordada en cada sesión,
en particular el análisis de las distorsiones cognitivas
y las alternativas a ellas, es muy grande, nos encontraríamos
con la dificultad que implicaría recordar los tópicos tratados.
Un estudio sugiere que solo el 10 % de lo tratado es recordado
luego de la sesión. Para ello se toma nota de los elementos
identificados, se utilizan cuadernillos de seguimiento y
hay quienes permiten a sus pacientes tener grabaciones de
la sesión.
Conclusiones
Las TCC son una innovación reciente. y existe evidencia
sobre el interés en aplicar técnicas cognitivas y comportamentales
solas o combinadas ya sea frente a una alternativa farmacológica
pura, en la imposibilidad de utilizar otros modelos psicoterapia
o por otro criterio de elección. Asimismo la posibilidad
de ser complementarios a otras modalidades merece ser considerado.
Su brevedad presenta asimismo varios aspectos interesantes
a explorar ya que todos los estudios indican una eficacia
comparativa mayor que la ausencia de tratamiento, las listas
de espera y es superior, según los diferentes estudios,
al tratamiento farmacológico exclusivo.
La eficacia medida por parámetros psicométricos o estudios
indirectos biológicos, parece ser importante y con un escaso
porcentaje de recaídas. Consideramos que se presentan en
la actualidad, como una alternativa de primera elección.
Los estudios muestran que la presencia de recurrencias es
escasa, en una terapia exitosa, quizás debido a que el paciente
posee luego de la terapia, de instrumentos de auto evaluación
y ayuda.
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