Dr. Enrique De Rosa Alabaster (1)
APSA-2004
Simposio Nacional Ansiedad Referida a la Salud

Características:

• La hipocondría está caracterizada por preocupación referente a la salud, a padecer una enfermedad, con miedo asociado a la posibilidad o la creencia de una dolencia grave
• Mal diagnosticada, banalizada y tratada al mismo tiempo uno de los más prevalentes y comunes en consulta general, es uno de los trastornos más invalidantes (símil a las fobias con la cual es confundido a veces) Es crónico, con síntomas extremadamente fluctuantes.

No ha habido un relato demasiado alentador en cuanto a las terapias y se lo consideró refractario a los tratamientos psicológicos y farmacológicos

• Confusión y difusión del cuadro es que frecuentemente se dan asociados a problemas económicos, familiares, y sociales con trastornos familiares, conyugales y pobre autoestima.
• El riesgo suicida existe y aún mayor con las comorbilidades habituales (depresión fobias, pánico)
• Son usuarios frecuentes de los sistemas públicos. El costo para la sociedad y el individuo es muy grande. Sus vidas están limitadas y el trastornos pasa a ser en muchos casos parte central de sus vidas
• Gran parte de la pérdida económica no es solamente en gastos médicos sino en las limitaciones laborales y sociales.

Argan, es un rico burgués que está devastado por todos los males de la tierra y enfermo se hace tratar por el dr. Purgon. Su esposa trata de aprovechar la situación para despojarlo de todo su dinero y desheredar a sus hijas. Espera que su hija se case con un médico, esto curara todos sus males. (en la 4 presentación Moliére fallece 17/2/1673)

El enfermo (inválido) imaginario (Moliére1673)

Aspectos clínicos

• Preocupación persistente tener enfermedades somáticas graves progresivas, prueba son los síntomas
• Sensaciones normales (pesadez postprandial) excepcionales y molestos
• Preocupaciones persistentes sobre el aspecto físico, centra su atención, sólo sobre uno o dos órganos/funciones del cuerpo.
• Convicción absoluta de tener “algo” (grave) .. múltiples consultas …superficiales, opiniones
• Búsqueda de reaseguro, pero superficial ( cáncer pero no endoscopía)
• Ansiedad y depresión intensas, diagnósticos adicionales.
• Crónicos aunque con oscilaciones en su intensidad.
• Asistencia primaria o son atendidos por especialistas no psiquiatras.
• Manipulan a su familia y a su entorno social a través de sus síntomas. (pasivo-agresivo)
• Agresividad/desesperanza por parte de la familia

Criterios Hipocondría (300.7)

A. Preocupación y miedo a tener, o la convicción de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretación personal de síntomas somáticos.
B. La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas apropiadas.
C. La creencia no es de tipo delirante y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto físico (a diferencia del trastorno dismórfico corporal).
D. La preocupación provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral
E. La duración del trastorno es de al menos 6 meses.
F. La preocupación no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separación u otro trastorno somatomorfo.

Caso
• Jorge 46 años, consulta por dolencias
• varias “no aguanto más” es su tarjeta
• de presentación, y rol del cual sale
• con mucha dificultad. Lleva 23 años
• de terapia presuntamente analítica.
• Sus somatizaciones incluyen dolores
• en la garganta, gastritis, y trastornos digestivos varios
• y cefaleas. Teme padecer “un cáncer”, (digestivo, SNC
• etc..), morir, y estar loco (esquizofrenia?, delirio?). Esta
• última creencia es abonada por su familia que abona la
• idea. Ve la película “Mente brillante” y cree que en
• realidad quizás este delirando, y deberá “sufrir y
• acostumbrarse, toda la vida” (esa sería lo que la terapia
• le propone)

Modelos de Procesamiento de la Información

Bases prácticas del Modelo CC

Comportamental:
• Experimentos para “ver” y evaluar, la irracionalidad de la idea.
• Exposición gradual con prevención de la respuesta.
• Diagramar objetivos y planificación de actividad.
• Experimentos de refuerzo y recompensa.
• Técnicas específicas: Ej. Relajación.
• Juego de roles, dramatización, aprendizaje de situaciones etc..

Áreas de respuesta emocional

Génesis

• Ha desarrollado un esquema cognitivo sobre la creencia de tener una enfermedad física o la posibilidad de desarrollarla a partir de ciertos indicios físicos.
• Este esquema se habría formado a partir de un contexto sociofamiliar donde el paciente habría sido expuesto a modelos familiares con enfermedades y habría realizado un aprendizaje por observación ("imitación identificativa"). Refuerzos por diagnósticos erróneos sobre enfermedades detectadas.
• Exposición a enfermedades propias o ajenas un aprendizaje de percepción selectiva, prestando atención a los signos de cambio físico y atribuyendo (interpretación-explicación) esos cambios a enfermedad física.
• Esquema cognitivo "activado" por sensaciones internas (procesos corporales normales digestión, respiración, cansancio físico, etc.; procesos patológicos menores como cefaleas de tensión, dispepsia, etc.. variaciones emocionales como ansiedad, tristeza, ira, etc., y estímulos externos como noticias o informaciones sobre enfermedad).
• Procesamiento selectivo de la información (abstracción selectiva) centrándose en las señales internas y externas displacenteras y focalizando la atención en ellas y realizando interpretaciones de amenaza sobre ellas (visión catastrófica: temor a las consecuencias del malestar).
• Resultado sensación de malestar personal real, atribuido por el sujeto a una enfermedad. El círculo vicioso resultante sería: el paciente observa una sensación corporal (percepción selectiva), interpreta erróneamente a esta como signo de enfermedad, se dispara otros pensamientos-temores referentes a las consecuencias de la enfermedad, muerte.., se produce un aumento de las sensaciones corporales y la ansiedad asociada, realiza una conducta de búsqueda de seguridad (chequeos, tranquilización) que produce un efecto de tranquilidad pasajera.

Procesos cognitivos

• Abstracción selectiva
• generalización
• Inferencia arbitraria
• Maximalización-Minimalización
• Pensamiento dicotómico
• personalización

Evaluación Cog-Comp.

A. Breve descripción del o de los problemas
– Descripción dentro de una ocasión reciente de:
Situación / Comportamiento
Cogniciones / Reacciones físicas
– Situaciones que facilitan este cuadro.
– Moduladores (qué lo ayuda, qué es negativo)
– Creencias sobre las causas del problema
– Comienzo y evolución.
– Que hace el/ella para ayudarse; Efectividad.
B. Medicación (prescripta y no)
C. Tratamientos previos.

Tratamiento: Las 4 “D” + Compliance

– Diagnóstico:
¿Con qué tipo de abordaje se beneficiará? Modificaciones esperadas c/s Trat.farmacol.
– Droga (STEPS) Seguridad, tolerancia, eficacia, pago, y simpleza
– Dosis
– Duración

Técnicas: Cognitivas
a. Cognitivo-Comportamentales:
1. Identificación de Ideas automáticas
2. Cuestionamiento de conclusiones “a priori”.
3. Disminuir las expectativas catastróficas.
4. Práctica de respuestas racionales.
b. Cognitivas
Técnicas de distracción /”Stop”
Conteo de ideas automáticas

Técnicas Comportamentales
• Tareas de dificultad progresiva
• Role playing, behavioral rehearsal,
• Modeling coping behaviors
• Técnicas de distracción
• Focalización en un objeto
• Ejercicios mentales (contar de a 7 etc.)
• Recuerdo de imágenes, en la forma más vívida posible.
• Conteo de ideas automáticas (un contador de golf, haciendo marcas etc., sobre una idea específica)
• Programación de la actividad
• Técnicas de relajación. Oust, Jacobson, Ajuriaguerra etc;

Kellner (1991)
(1) Reducir el temor a la enfermedad y a la muerte.
(2) Reducir los síntomas y sensaciones de malestar físico.
(3) Reducir la ansiedad y/o depresión asociada.
(4) Mejorar la comprensión de los síntomas por el paciente.
(5) Modificar la base cognitiva: Creencia de que se está enfermo, atención selectiva a cambios corporales e interpretaciones amenazantes ligadas a cambios corporales normales o pasajeros.

Técnicas
• Detectar ciclos, y secuencias de malestar, tranquilidad pasajera
• Identificar y modificar creencias disfuncionales sobre los síntomas y la enfermedad.
• Conceptualizar el problema (qué, cuándo, cómo?) relación con los síntomas
• Interactiva con sus síntomas, y sus comportamientos
• Identificar y diferenciar síntomas de estrés y malestar de aquellos específicos de enfermedad
Uso de técnicas de relajación
• Información (menor pasividad frente a “lo médico”)
• Desdramatizar (predicciones)
• Tratar problemas asociados (pánico, tensión, cefaleas tensionales p.ej)
• Exposición a temores—Flecha descendente-Jerarquía de creencias y síntomas
• Proveer salida a la indefensión-Resiliencia

1988 - D.Clark, P.Salkovskis
• Oxfordshire,
• 32 pacientes 18 a 60 años ( m. 37) sin T. Depresivo.
• Sufrido Hipocondría (DSM-III-R) una media de 90 meses
• Protocolo 16 sesiones de TCC----76% mejoría
• Lista de espera ---- 5%

Two psychological treatments for hypochondriasis DClark, PSalkovskis,
Oxford BMJ 1995
• 48 pacientes
• TCC - Manejo estrés (Comp) - Lista espera
• Ambos tratamientos superiores a la ausencia
• El cognitivo demostró mejor respuesta a los aspectos hipondríacos puros
• El comportamental algo mejor en la reducción de la ansiedad asociada. No parece ser específico
• Ambos tt a los 12 meses se mantenían la mejoría.

El T cognitivo parece ser de elección

CBT for medically unexplained phys. Sympt
Speckens et al Oxford,Leiden JBehav Ther Exp Psych 1999Dec
• 39 en TT 40 control medidas a los 6/12 meses
• 6-16 sesiones TCC
• Identificación y modificación ideas erroneas, técnicas comportamentales (cíclo de reasegurarse) Control TT médico clínico completo
Medidas: Frecuencia de síntomas malestar psicológico, adherecia a las creencias , cantidad de visitas al clínico
• Mejoría significativa en menor frecuencia e intensidad de los síntomas, mejora ritmos de sueño, actividades sociales y recreativas (++), comportamiento de “enfermo” ( rol)
(Las diferencias se mantenían a los 12 meses .

Cognitive Behavior Therapy for Hypochondriasis BarskyJ AMA. 2004
• 187 pacientes 102 TCC y 85 tratamiento médico standart
• 6 sesiones de 90 minutos, muy estructuradas.
• Abordaba: Exageración síntomas, atribuciones erróneas, (creencias) fluctuaciones anímicas.
• Material educativo, se discutía .
• Coordinación de información con clínicos. Información para enfrentar más que negar o banalizar.
• Se reaseguraba en forma parcial
• 12 meses de seguimiento la disminución de síntomas fue 60% que en el control.

Manejo Médico

1) Descartando una patología orgánica real
2) Descartar y buscar patología psiquiátrica
3) Elaborar un plan y una alianza terapéutica. Admitir y validar el reclamo, salir del rol de enfermo
4) Meta: restaurar función (supuesta o real impedida por el malestar)
5) Reasegurar con límites (descartamos esto, es poco probable xx)
6) Protocolo de CBT No busca la causa o razón psicológica, sino que provee elementos para abordar lo que le pasa

Farmacoterapia Asociada

• En general viene con muchos medicamentos (pero con toman y planes parciales)
• ATD más eficaces que el placebo (est. metanalíticos)
• Fuerte evidencia para el tratamiento de la patología coexistente (PA, TOC, Dep.)
• Efectos adversos (y su fuerte intolerancia) sugieren comienzo muy paulatino (dosis subterapéuticas)
• Tardan en responder