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  Cuadros Compulsivos e impulsivos (TOC-TCA): Integración de Psicoterapia Cognitivo Comportamental y Farmacológica

En la clínica psiquiatrita muy frecuentemente nos encontramos con continuos sintomáticos más que cuadros clínicos claramente diferenciados. La existencia de un diagnóstico preciso es acompañada por comorbilidades con otros cuadros. Esto es precisamente frecuentemente en la población infanto-juvenil y explica en muchos casos las modificaciones en el diagnóstico que se ven en la historia retrospectiva de casos.

        Muchas veces estas situaciones están dadas en la presencia de un elemento sobresaliente pero que el mismo síntoma no es por definición, diagnóstico. Así se habla en muchos casos de patología “a mínima”, comorbilidades, etc. Este elemento sintomático sin embargo se convierte en cardinal para la presencia de otros cuadros y el intento de abordarlos como patología específica, se revela limitado.

        En esta presentación tomaremos una de estas situaciones que encontramos en forma particularmente frecuente y es la del continuo impulsivo- compulsivo-obsesivo en diferentes cuadros.

 

              El trastorno obsesivo compulsivo frecuentemente presenta en la mente del clínico, un espectro al diagnóstico que va desde los trastornos de personalidad hasta los cuadros sicóticos.

¿Pero que es en principio el TOC?

Por definición es la presencia de una idea intrusiva, vivida como extraña que engendra por ello una lucha para liberarse de ella. En esta lucha aparecen los rituales que son estos comportamientos compensatorios. En un caso por ejemplo, [i] la idea intrusiva es la posibilidad de “no poder pensar” y los rituales para evitar esto (aún entendiendo, su absurdidad) son los rezos, o los números asociados a los rezos. La obsesión provoca ansiedad que es “liberada” por el acto, la compulsión.             

En este esquema vemos que la obsesión (la idea) provoca ansiedad, que es aliviada por la compulsión (el ritual), que a su vez verifica la idea y por lo cual este ciclo tiende a reforzarse y repetirse. Esta estructura es común a la sintomatología obsesiva que debe ser cuidadosamente diferenciada de un TOC.

              Este simple esquema nos puede dar algunos de los elementos necesarios para comprender las posibles manifestaciones del cuadro.

              La temática  de la idea, que podemos encontrar, también conforma parte de los criterios. Sin embargo no es el contenido de la misma (es decir no es necesariamente el grado de bizarrería de la idea) sino el proceso que se cumple con ella, lo que nos da algunos criterios útiles al diagnóstico. Así el esquema cognitivo es uno en el cual predomina una temática, y aparece una compulsión que lo libera como decíamos antes. Hemos subrayado aquellas que son comunes en la existencia de un TCA.

 

Esquema

Temática / ej.

COMPULSIÓN-acto

accidentes

Herir alguien manejando

planear  rutas/ estrategias

Comida

Perder Cont, comer

Vómito o ejercicio compulsivo

contaminación

gérmenes/ suciedad

lavarse

Control

perderlo

Diagramar tareas

disarmonía

Otros/ seres queridos

Verificación/ control/ conteo

enfermedad / muerte

seres amados enf/ muertos

imaginarlos bien /exp. afecto,

orden

“todo correctamente”

Contar/ trazar estrategias

religión

Id/ blasfemias

rezar/ persignarse

sexo

actos  obsenos

Evitar  situaciónes

violencia

atacar/ enfermar familia

esconder elementos  peligrosos

 

              Así por ejemplo aparte de las habituales y conocidas clasificaciones en el TOC entre “washers and checkers”, lavadores y controladores, por los rituales más habituales, tenemos otros. [ii]

El paciente considera frecuentemente y esa es la razón por la que se impone el ritual que la ansiedad es insoportable e insostenible, enloquecedora etc. Así se crea un circuito de reaprendizaje que genera el próximo ritual. Sabemos que la terapia es el camino opuesto a esto es el reaprender. Se crea una “sierra” ascendente, versus el proceso terapéutico que es descendente.

 

              Los criterios diagnósticos habitualmente aceptados son aquellos enunciados en el DSM [iii] y el ICD [iv] .

Trastorno obsesivo-compulsivo [300.3]

A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:

Obsesiones

(1) pensamientos, recurrentes y persistentes que se experimentan

intrusos e inapropiados, con ansiedad o malestar significativos

(2) no son exageraciones de lo real

(3) intenta ignorar o neutralizar

(4) los reconoce como ajenos

 

Compulsiones se definen por (1) y (2):

(1) comportamientos  repetitivo, o con arreglo a ciertas reglas estrictas

(2) pretenden neutralizar la ansiedad

 

B. Las reconoce excesivas o irracionales. No en niños.

C. Malestar significativo, pérdida de tiempo etc.

D. Si hay otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no

se limita a él.

E. No es relativo a enfermedad clínica o tóxica.

Estos criterios dejan de lado en principio por pertenecer a otro eje, a los trastornos de personalidad. Asimismo sabemos que establecemos el diagnóstico en ausencia de otro criterio más adecuado, sino evaluando la posibilidad de comorbilidades.

Es decir como vemos en la misma definición existen muchos cuadros en los cuales algunos de estos elementos semiológicos pueden ser encontrados y a los diferentes cuadros, es  lo que se ha dado en llamar el Espectro Obsesivo-compulsivo. Esta idea fue enunciada originalmente por Eric Hollander, aún cuando es una idea presente en la clínica desde hace más tiempo.

Espectro Compulsivo-Impulsivo

 

Compulsivo

Malestar pensamientos obsesivo
Evitar riesgo

 

Impulsivo

Liberación por comportamiento
Búsqueda de riesgo

TOC
Anorexia
Hipocondría

G. de Tourette

Bulimia
Cleptomanía
Tricolomanía

Autoagresión
Alt.cond. sexual
Juego patológico
T.personalidad

+serotonina
Hiperfrontalidad?

 

-serotonina
Hipofrontalidad?


En  el cual existiría un cuadro de hiperfunción frontal con mayor presencia en la clínica de participación cognitiva, dentro de la cual podríamos colocar al TOC propiamente dicho, y a los cuadros de hipocondría. En el otro extremo tendríamos un polo en que es mayor el comportamiento, sugerido por comportamientos de conductas peligrosas o de riesgo. Este sería relacionado a un menor freno frontal. Entre ambos existiría por ejemplo la bulimia. [v] [vi]

Todos estos cuadros se consideran parte de un espectro común y por lo tanto deben tenerse en cuenta al evaluar el cuadro, ya que más allá del cuadro típico, lo referido por el paciente o la forma de presentación puede variar nuestra hipótesis diagnóstica inicial.

 

En la figura vemos un dibujo de las áreas anatómicas implicadas, Aquí la interrelación entre área basales y frontales es más clara. [vii]

¿Qué ocurre con los trastornos alimentarios?

              Aquí como dijimos antes el medio tiene preeminencia en el desarrollo de la patología, pero aún así encontramos patrones comunes, como la distorsión en las percepciones. Habitualmente utilizamos en el estudio de la percepción imágenes como la siguiente, en la cual unos verán una cosa y otros otra. Esto está bien estudiado en población que padecen trastornos de ansiedad, y trastornos obsesivos.

              En la anorexia veremos que la persona desconoce su propia imagen y “ve” una imagen (la propia) que no es la misma que nosotros vemos, o idealiza imágenes intentando llegar a ellas. La imagen de la izquierda es una dada por una paciente con un IMC de 28 como “como tengo que estar yo”, y evidentemente a más de su imposibilidad constitucional, la imagen se encontraba trucada aunque ella no podía reconocerlo.

Es decir la sociedad es sometida a múltiples y constantes mensajes, que refuerzan ideas simples, Éxito / imagen. En el congnitivismo hablaremos de distorsión cognitiva, pensamiento dicotómico, abstracción selectiva...y contradictorias, Esta compulsión es  no solo la compulsión de la adicción a las drogas, o a la comida, sino la compulsión a la comida, la violencia compulsiva no olvidemos la relación entre la bulimia y las conductas agresivas, robos etc. a las compras, existen grupos de Compradores compulsivos. Creemos que por este fuerte impacto que tienen los TCA como fenómeno social y cultural, y la imagen de fuerte preeminencia de “orgánico” de los TOC, que se diferencia sobremanera su abordaje y tratamiento. Sin embargo los trastornos alimentarios están íntimamente relacionados con los comportamientos adictivos e impulsivos. Las toxicomanías el alcoholismo las conductas de compulsión sexual etc. se encuentran sobre representadas en pacientes con TAC.

La incidencia del problema se considera que aumenta en España a razón de 15% anual, y unas 100000 personas entre 14 y 24 años están en estado de riesgo.

 

Cuadro comparativo de síntomas encontrados en los TCA

Anorexia

Bulimia

Binge Eating

Pérdida excesiva de peso

X

 

 

Continuar dieta a pesar de bajo IMC [viii]

X

 

 

Insatisfacción con el peso

X

 

 

Pérdida menstrual

X

X

 

Rituales alimentarios y preocupación con la comida

X

X

 

Comida “en secreto”

X

X

X

Obsesión con el ejercicio

X

X

 

Depresión severa

X

X

X

Atracones de grandes cantidades de comida

 

X

X

Vomito inducido, catárticos y diuréticos

 

X

 

Atracones sin aumento de peso

 

X

 

“esconderse” para ritual ( alimentarios, purgatorios)

 

X

 

Abuso de drogas, alcohol etc.

 

X

X

Algunas personas tienen síntomas de los dos trastornos

 

 

Los cuadros clínicos encontrados como típicos son:

Anorexia nerviosa [307.1]

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo (85%)
B. Miedo intenso a ganar peso
C. Alteración de la percepción de peso e imagen.
D. Amenorrea.

Tipo restrictivo

Tipo compulsivo/purgativo

Bulimia nerviosa [307.51]

A. Presencia de atracones recurrentes.

(1) Corto espacio de tiempo
(2) Pérdida de control sobre la ingesta

B. Conductas compensatorias inapropiadas.

C. Al menos 2/sem, 3 meses.

D. Distorsión imagen.

E. No aparece en el transcurso de la anorexia.

Tipo purgativo
Tipo no purgativo

 

Este último punto tiene a nivel sintomatológico cognitivo-comportamental similitudes con los Toc en los cuales el paciente evalúa las áreas de control o restricción y otras en las cuales ese control se pierde (el clásico ejemplo de los zapatos sucios en paciente extremadamente pulcro por lo demás)

 

RESTRICCIONES

PÉRDIDAS

DIETA FORZADA

EJERCICIOS FORZADOS/VIOLENTOS

 

VÓMITOS/LAXANTES

 

CORRECTORES DEL METABOLISMO

FÁRMACOS

 

         Abordaje Psicoterapéutico

        No lo abordaremos en extensión ya que el mismo ha sido presentado en otras oportunidades. Diremos que la modalidad es la misma en cuanto a su evaluación.

Evaluación

A. Breve descripción del o de los problemas

     Para cada problema

     1. Descripción dentro una ocasión reciente de: Factores desencadenantes...interpersonal

             a. Situación

             b. Comportamiento

             c. Cogniciones

             d. Reacciones físicas;

     2. Lista de situaciones que facilitan este cuadro.

3. Moduladores (qué lo ayuda qué es negativo sobre su problema) qué hace? lo interpretamos como una indicación de trabajo comportamental

 

        Como en otras modalidades de tratamiento se realiza-elabora una lista de problemas entre las cuales se ubica el ritual observado, la compulsión. Es decir se utiliza la técnica de resolución de problemas, y uno de ellos es la compulsión, la ansiedad, otro es la falta de control frente a los estímulos etc. Como vimos antes se evalúa la característica de los mismos.

        En general el paciente restringe su vida de manera de no exponerse a las críticas que motivar y confirmar la valoración peyorativa que supone, siendo esta restricción social a la exposición uno de los problemas.

        Otro de los problemas es la frecuencia de recaídas, que genera una sensación de incapacidad para retener el control y por ende pasibles de evolucionar a otras patologías. Una paciente anoréxica con ejercitación extrema, nos contaba que si ella dejaba de hacer las 6 hs. de gimnasia diaria, sin duda caería en la obesidad. Aquí se puede ver el pensamiento dicotómico.

        Por otra parte, existe una deficiente integración social. Chicos que son apartados de las actividades deportivas de sus colegios y por ende de otras actividades. Entonces uno de los aspectos inmediatos es lograr sacar al sobrepeso de ese encapsulamiento, que actúa como verdadera distorsión cognitiva.

        Al paciente se le explican las bases del tratamiento. En este caso los pacientes tienen cierta facilidad para realizar la auto evaluación ya que tienen una entrenamiento en regímenes, en el caso de los TCA.

        Se administran hojas de auto evaluación, ideadas para cada paciente, en Gral. con las creencias o problemas detectados en las primeras entrevistas.

Se evalúan las conductas y rituales asociados, los momentos, si se asocian a otros elementos que actúan como refuerzo etc. El uso de tablas es similar en ambos casos y se puede asimilar los rituales a respuestas comportamentales.

 

Fecha-Hora

Alimento 

Accesos bulímicos

Purgantes  Laxantes

 Ocasión

Peso

           
           
           

 

Aparte de la semiología dada por la observación directa, es de utilidad valerse de escalas, siendo la de mayor uso la Yale –Brown [ix] , así como la pasación de rutina de aquellas para ansiedad, depresión etc. [x]

También una evaluación que puede darnos elementos del cuadro, según parámetros sintomatológicos y menos nosológicos.  Por ejemplo en los TCA:

 

I.-          EVOLUCIÓN DEL PESO / SALUD GRAL

II.-        INGESTAS:      COMPOSICIÓN-LUGAR

                                          HORARIO-DURACIÓN (NES)

III.-COMPORTAMIENTOS: CRISIS, RITUALES ETC

IV.-COGNICIONES: ALIMENTOS, NUTR., IMAGEN

V.-        PERFIL PSI       BECK, HAMILTON, TESTS, ETC.

VI.-       VIDA SOCIAL

 

Los cuadros con los cuales hay que diferenciar, pero al mismo tiempo forman parte de este espectro son los siguientes:

 

1)                 Fobia específica o social

2)Episodio depresivo mayor

3) El trastorno de ansiedad generalizadao por enf. médica

4)Hipocondría.

5) TCA [xi]

6)               Trastorno  dismórfico corporal

7)Parafilias

8)Juego patológico

9)Dependencia o abuso de alcoholo substancias

10)Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad

11)Comportamientos repetidos de comprobación. T. Personalidad

12)Trastorno psicótico no especificado

13)T. delirante otro

14) Esquizofrenia

15) Trastorno dismórfico

16) PANDAS ? (Pediatric Autoinmune NeuroPsy Dis Strepto Inf)

17)Tics

18)Enf. Neurológicas Coreas, EM, intoxicaciones (Pb)

19)             Tmores (fosa posterior-frontal?)

 

Tratamiento

Debido a los límites dados por el espacio nos limitaremos a señalar lo que creemos puede ser la postulación central que proponemos.

Esta modalidad sintomática es La variable impulsiva es trabajada desde la modalidad cognitivo-comportamental, mediante técnicas básicamente de exposición con

 prevención de la respuesta. No nos extenderemos sobre ella, pero se trata de evitar la descarga de ansiedad dada por el ritual (línea azul) que dará un feedback positivo que es la compulsión.

Para ellos los protocolos habituales conocidos sobre todo para el TOC son los usuales.

En cuanto a la farmacología igualmente lo dejaremos para otra presentación [xii] , pero la sugerencia parece ser la de tratar estos cuadros mixtos centrándose en la variable impulsiva-compulsiva, más que en el protocolo habitual para es interesante pensar que se establece también en este continuo un balance entre estructuras hipo- o hiperserotononérgicas. Esto sugiere el uso de una serie de fármacos como los IRSS (paroxetina, sertralina, etc.) o más actualmente los duales (venlafaxina, mirtazapina).

Una asociación con fármacos anticonvulsivantes como el valproato, carbamacepina, etc. es de utilidad como coadyuvante. Por último el uso de moléculas más actuales con un perfil doble como la lamotrigina ha demostrado ser de utilidad, tanto en el control de los impulsos como en los efectos tímicos asociados.

Conclusión

              Hemos intentado presentar un espectro sintomático frecuente en la práctica clínica, el de los cuadros en los que se encuentran elementos impulsivos, obsesivos y compulsivos. El abordaje de los cuadros que de ella participan requiere en muchos casos centrar los protocolos psicoterapéuticos y farmacológicos en esto por encima de la patología específica, que figura como encuadre anexo y no primario. Abordar este componente  en forma primaria, puede resultar en una pronta disminución del malestar del paciente y permitir abordajes más específicos.

             

 

Sitios de interés y Lectura sugerida

 

1.OCD: Expert consensus Guideline  http://www.psychguides.com

2.                 Hamilton M: A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23:56–62

3.                 Hamilton M: The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959; 32:50–55

4.                Garner DM, Olmstead MP, Polivy J: The Eating Disorder Inventory: a measure of cognitive-behavioral dimensions of anorexia nervosa and bulimia, in Anorexia Nervosa: Recent Developments in Research. Edited by Darby PL, Garfinkel PE, Garner DM, Coscina DV. New York, Alan R Liss, 1983, pp 173–184

5.                 Bastiani AM, Altemus M, Pigott TA, Rubenstein C, Weltzin TE, Kaye WH: Comparisons of obsessions and compulsions in patients with anorexia nervosa and obsessive compulsive disorder. Biol Psychiatry 1996; 39:966–969[Medline]

6.                 Kaye WH, Weltzin TE, Hsu LKG, Bulik C, McConaha C, Sob­kiewicz T: Patients with anorexia nervosa have elevated scores on the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale. Int J Eat Disord 1992; 12:57–62

7.                  Srinivasagam NM, Kaye WH, Plotnicov KH, Greeno C, Weltzin TE, Rao R: Persistent perfectionism, symmetry, and exactness after long-term recovery from anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995; 152:1630–1634[Medline]

8.                 Matsunaga H, Kiriike N, Miyata A, Iwasaki Y, Matsui T, Yoshinaka H, Yamagami S, Kaye WH: Clinical characteristics in patients with bulimia nervosa and obsessive compulsive disorder. Psychol Med 1999; 29:407–417[Medline]

9. Leckman JF, Grice DE, Boardman J, Zhang H, Vitale A, Bondi C, Alsobrook J, Peterson BS, Cohen DJ, Rasmussen SA, Goodman WK, McDougle CJ, Pauls DL: Symptoms of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1997; 154:911–917[Abstract]


[i] IICVP De Rosa Curso Diagnóstico diferencial del Trastorno Obsesivo-Compulsivo. http://www.interpsiquis.com/2001/areas/at13/

[ii] Leckman JF, Grice DE, Boardman J, Zhang H, Vitale A, Bondi C, Alsobrook J, Peterson BS, Cohen DJ, Rasmussen SA, Goodman WK, McDougle CJ, Pauls DL: Symptoms of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry 1997; 154:911–917[Abstract]

[iii] DSM IV. http://brainphysics.com/ocd/ybocs.html#dsm

[iv] WORLD HEALTH ORGANIZATION (1978) Mental Disorders: Glossary and Guide to their Classification in Accordance with the Ninth Revision of the International Classification of Diseases (ICD-9). Geneva: WHO

[v] Solanto MV, Urrutia V, Morales A: Serotonin dysregulation and psychopathology in anorexia nervosa and obsessive-compulsive disorder. Eating Disorders: J Treatment and Prevention 1995; 3:56–73 Rothenberg A: Adolescence and eating disorder: the obsessive-compulsive syndrome. Psychiatr Clin North Am 1990; 13:469–488[Medline]

[vi] Rothenberg A: Adolescence and eating disorder: the obsessive-compulsive syndrome. Psychiatr Clin North Am 1990; 13:469–488[Medline

[vii] Fugen Neziroglu All about Obsessive Compulsive Disorder Psychiatric Times March April 1997

[viii] IMC indice de masa corporal variable entre la altura al cuadrado dividida por el peso

[ix] Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Delgado P, Heninger GR, Charney DS: The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale, II: validity. Arch Gen Psychiatry 1989; 46:1012–1016[Medline

[x] Hamilton M: A rating scale for depression. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1960; 23:56–62

Hamilton M: The assessment of anxiety states by rating. Br J Med Psychol 1959; 32:50–55

[xi] Von Ranson, Kaye; Obsessive-Compulsive Disorder Symptoms Before and After Recovery From Bulimia Nervosa Am J Psychiatry 156:1703-1708, November 1999 © 1999 American Psychiatric Association
 

[xii] De Rosa et al. 2002 Tratamiento de cuadros Compulsivos en www.psicologiacognitiva.com

 
 
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